牟希瑾工作室关于腰椎间盘突出症（腰痛）的诊疗方案

概述：

腰痛是指腰部感受外邪，或因外伤、或由肾虚引起旳气血运行失调，腰府失养所致旳以腰腿痛为重要症状旳一类病症。相称于现代医学“腰椎间盘突出症”范围。

诊断

中医诊断标准

腰痛是以腰部疼痛为主症的病证。腰痛的发生常与感受外邪、跌仆损伤和劳欲过度等因素有关。本病与肾、足太阳膀胱经、督脉等关系密切。基本病机是腰部经络不通，气血痹阻，或肾精亏虚，腰府失养。辨证分型如下：

1. 1.血瘀证 腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。 舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。
2. 2.寒湿证 腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。
3. 3.湿热证 腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。 苔黄腻，脉濡数或弦数。
4. 4.肝肾亏虚证 腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。 偏阳虚者面色 白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。 偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。

西医诊断标准

病史：常有感受风寒湿外邪、筋骨劳损及跌仆闪挫等病史。

临床症状：根据患者年龄和病程、突出椎间盘的位置和大小、对神经的压迫及神经的炎症反应程度不同，腰椎间盘突出症常见的症状有：① 放射性神经根性痛； ② 受累神经根支配的肌肉无力和 ／ 或神经支配区感觉异常；③ 可伴有急性或慢性腰背部疼痛，腰部活动受限或代偿性侧凸；④ 儿童及青少年腰椎间盘突出症患者常表现为腘绳肌紧张；⑤ 马尾综合征。

3、体征：① 受累神经根支配的运动和 ／ 或感觉障碍，腱反射减弱；② 神经牵拉试验阳性，主要包括股神经牵拉试验、直腿抬高试验、对侧直腿抬高试验Lasègue 征和对侧 Lasègue 征；③ 腰椎局部压痛，腰部活动受限，椎旁肌紧张或痉挛；④ 马尾综合征可出现会阴部感觉障碍，肛门括约肌无力及松弛。

4、影像学检查：X 射线检查可见脊柱侧弯，腰椎生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT 检查可显示椎间盘突出的部位及程度。脊髓造影配合CT检查可显示硬膜囊、脊髓和神

经根受压的情况。MRI 检查 可以清晰地显示出椎管内、脊髓内部的改变、脊髓受压部位及形态改变，对于腰椎损伤、腰椎病及肿瘤的诊断具有重要价值。

5、诊断：① 腰痛合并下肢放射性窜痛，或腰僵，一侧或双侧下肢麻痹、疼痛，大小便无力，有典型的脑脊液冲击征。② 腰部运动障碍，被动性体位。③ 直腿抬高试验阳性或弱阳性。④ 病程＞1 个月，有明显的下肢肌萎缩。⑤ X 射线检查可见某一椎间隙变窄，椎曲弓顶距离变小，或 CT、MRI 显示椎间盘突出。

符合上述①③⑤者，可确诊为腰椎间盘突出症。

二、鉴别诊断

1、腰椎结核 腰痛可伴有坐骨神经痛，低热，血沉增快。 X 射线片显示椎间隙模糊、变窄，椎体的前缘、上或下缘局部骨质破坏。    

2、腰椎肿瘤 腰痛，但压痛不明显，呈渐发性持续加重，无缓解期，不因卧床休息而减轻，下肢感觉、运动功能障碍，大小便异常。 MRI 检查可明确诊断。

3.腰椎椎管狭窄症 腰痛，一侧或两侧下肢牵涉痛，卧床休息症状可缓解。 “间歇性跛行”为本病特征。 CT、MRI 检查可明确诊断。

4. 强直性脊柱炎 多见于中年男性，身体瘦弱，腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。 症状多与气候变化有关，血沉较快，病变呈进行性发展。 早期 X 射线检查可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。
5. 梨状肌综合征 主要症状是臀部痛或臀腿痛，患侧髋关节内收、内旋活动时疼痛加重，严重者可有跛行。 梨状肌肌腹体表投影处可有明显压痛，可向下肢放射，部分患者可触及深部的条索状结节或痉挛肌块。 梨状肌紧张试验阳性，即患髋关节内收内旋活动时疼痛加重，直腿抬高试验＜60°时疼痛加重，而＞60°时疼痛反而减轻，梨状肌局部封闭后疼痛会消失。
6. 第三腰椎横突综合征 第三腰椎横突综合征为腰椎管外病变，该横突尖部软组织因损伤而引起一系列的病理变化，并导致腰痛或腰臀痛。 多发于青壮年、腰背肌较弱者，多见于男性、有外伤史和长期工作姿势不良者。 主要症状表现为腰部及臀部疼痛，活动时加重，俯卧位检查时可触及一侧或两侧竖脊肌轻度痉挛及压痛。可在第三腰椎横突末端扪及硬结和条索状物，触压痛明显，有时可在臀中肌后缘或臀大肌上扪及条索状物及压痛。直腿抬高试验阴性，无神经根刺激症状，化验及影像学检查无特殊异常。

7.臀肌筋膜炎 发病部位疼痛，多为酸痛不适，肌肉僵硬板滞，或有重压感，有时可及皮下可触、变性的肌筋膜和纤维小结。 晨起、天气变化或受凉后症状加重，活动后则疼痛减轻，常反复发作。 急性发作时，局部肌肉紧张、痉挛，活动受限。

三、治疗

1 健康教育 卧床休息并不能改善腰痛患者的疼痛情况和功能状态，在可耐受范围内维持规律的日常活动并进行一定强度锻炼，对腰痛患者的功能有所改善。 此外，活动的调整对急性腰骶神经根病患者十分重要，可以改变活动方式避免疼痛的加剧（如可能会增加脊柱应力的高冲击性运动），避免反复旋转和弯腰的运动，而步行、游泳、低冲击性的有氧运动是较好的体育锻炼方式。 患者何时回归工作，应针对其实际情况进行个体化考虑。 正确的搬物及办公姿势、中等硬度的床垫可避免腰痛的发生或加重。建议患者在持续工作或某些会加重脊柱负荷的情况下佩戴护具，并注意定时放松。不推荐特异性运动疗法（如伸展运动、屈曲运动等）用于急性腰背痛治疗。

2.运动疗法 根据腰痛的不同时期和症状，进行个体化治疗、监督下运动、牵伸及肌力训练的运动方案具有较好治疗效果，如核心肌力训练、方向特异性训练、瑜伽、普拉提、太极等身心训练均对腰痛患者的康复具有积极作用。运动疗法的主要治疗目标是改善患者的躯体功能、恢复正常活动、预防残疾及维持工作能力。主要形式包括主动运动和有氧运动。 主动运动包括运动控制训练、核心稳定训练、瑜伽以及普拉提等；有氧运动包括步行、慢跑、骑自行车、太极拳等。 建议患者在康复治疗师或医生的指导下进行运动治疗。

3. 针灸疗法 针灸治疗腰痛是一种安全、有效的方法，可改善患者腰部疼痛和下肢麻木疼痛症状，缓解肌肉痉挛，进而改善运动功能，提高日常生活能力。 其取穴规律主要有循经取穴、辨证取穴两种.① 循经取穴根据腰部及下肢症状部位的不同，分为足少阳胆经型、足太阳膀胱经型、督脉型、足阳明胃经型、混合型。 此外，高频次经外奇穴主要是华佗夹脊穴、阿是穴。② 辨证取穴根据其证型取穴，血瘀型加用三阴交、膈俞等穴位；寒湿型加用命门穴；肾虚型加用肝俞、肾俞、太溪等穴位。普通针刺、电针、温针灸疗法可有效改善患者腰痛、腿部麻木症状。 针刀疗法疗效肯定，但可能有局部血肿、神经损伤、疼痛剧烈等并发症，对医生操作技术要求较高。平衡针刺法、薄氏腹针、火针、银质针、浮针、穴位注射、腕踝针等疗法均可有效改善患者症状。 除上述方法外，热敏灸、雷火灸、刺血拔罐等亦为临床常见治疗手段。
4. 推拿疗法 推拿手法治疗腰椎间盘突出症的主要原则如下：急性期以局部放松、解痉、点按手法为主；缓解期以理筋、练功为主，辨证施法。推拿疗法以整体观念为指导，通过手法循经推按、穴位点压及姿势矫正等，具有疏经通络、理筋复位、舒筋缓急、滑利关节和松解粘连的功能，在腰痛治疗中得到广泛应用。根据不同的部位，推拿手法有所不同，对四肢以按、点、揉、推、拿为主；对躯干以揉、按、推、点、捏为主；局部采用拿、揉法。其手法方式多样，主要分为两大类：理筋手法、复位手法。推拿手法操作安全有效，疗效确切，可部分改善髓核对神经的压迫而产生的症状，放松脊柱肌群，调整失稳关节的位置，改善脊柱生理曲度，恢复脊柱的正常功能。
5. 牵引治疗 腰椎牵引可减轻椎间盘内压、牵伸粘连组织、松弛韧带、解除肌肉痉挛、改善局部血液循环，并纠正小关节紊乱，可以显著改善腰椎间盘突出症患者的疼痛。
6. 6. 物理因子治疗 热疗可有效缓解疼痛并改善功能，但这种获益较小且不持续；低、中频电刺激可在一定程度上有效缓解腰椎间盘突出症患者的腰痛症状；干扰电治疗、联合治疗均能显著提高患者疼痛指数、功能状态和生活质量；弱激光治疗、超声治疗可显著改善腰椎间盘突出症患者的疼痛症状，连续性超声波治疗能显著改善腰痛患者的功能；体外冲击波疗法治疗腰椎间盘突出症具有明显的优点。
7. 7. 心理治疗及认知行为疗法 对于慢性疼痛患者，应针对其存在的抑郁、焦虑问题进行心理辅导及康复知识教育，促使其心理状况改善，有助于疼痛的缓解。

8.药物治疗 短期应用对乙酰氨基酚或非甾体类药物对治疗腰椎间盘突出症有一定作用。 骶管封闭疗法为治疗腰椎间盘突出症的常见保守 治疗方法，有 一定作用。硬膜外糖皮质激素注射可改善部分存在神经根症状和体征的椎间盘突出患者的疼痛和功能，但不推荐患者在急性期应用，若最初的注射不能改善患者的症状，则不建议继续进行注射治疗。

2.6中药治疗

牟希瑾老师通过辩证论治治疗腰痛，治疗思路如下：1、血瘀证。治法：行气活血，祛瘀止痛。主方：身痛逐瘀汤加减。常用药：川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。2、寒湿证。治法：温经散寒，祛湿通络。主方：独活寄生汤加减。常用药：独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芎、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。3、湿热证治法：清利湿热，通络止痛。主方：大秦艽汤加减。 常用药：川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地黄、熟地黄等。4、肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。阳虚证主方：右归丸加减。 常用药：山药、山茱萸、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川续断、桑寄生、菟丝子等。阴虚证主方：虎潜丸加减。 常用药：知母、黄柏、熟地黄、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。