牟希瑾工作室关于膝骨关节炎（膝痹）诊疗方案

概述：

膝痹病，西医名为膝骨性关节炎（Knee Osteoarthritis, KOA），属中医“膝痛”、“痹症”、“骨痹”等的范畴，常见于40岁以上的中老年患者，以关节软骨退变、关节间隙变窄、破坏为主要病理改变，继发关节骨质增生、滑膜急慢性改变，其临床表现多为膝关节疼痛、僵硬和活动受限。

诊断

中医诊断标准

本病核心病机为本痿标痹，以肝肾亏虚、筋骨失养为本，腠理空虚易感风寒湿邪、瘀血阻滞为标，以痹痛为主要症状，同时夹杂脾虚、痰湿、血瘀等病理特点。

辨证分型：分为湿热痹阻证、寒湿痹阻证、气滞血瘀证、肝肾亏虚证、气血虚弱证。

（1）湿热痹阻证：①主症：关节红肿热痛，屈伸不利，甚则痛不可

触，得冷则舒；②次症：口干、小便赤、大便粘腻不爽；③舌、脉象：舌质红、苔黄腻、脉濡数或滑数。

寒湿痹阻证：①主症：关节疼痛重着，屈伸不利，遇冷加剧，得温则减；②次症：腰身重痛；③舌、脉象：舌质淡、苔白腻、脉濡缓。

（3）气滞血瘀证：①主症：关节疼痛如刺，屈伸不利，休息后疼痛

不减；②次症：面色黧黑；③舌、脉象：舌质紫暗、或有瘀斑、脉沉涩。

（4）肝肾亏虚证：①主症：关节隐隐作痛；②次症：腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚；③舌、脉象：舌质红、少苔、脉细数或舌质淡胖、苔白、脉沉迟无力。

（5）气血虚弱证：①主症：关节酸痛不适；②次症：少寐多梦，自汗盗汗，头晕目眩，心悸气短，面色少华；③舌象与脉象：舌淡、苔

薄白、脉细弱。

西医诊断标准

1、病史：膝关节过劳史（如超负荷运动），中老年人多发。

2、临床症状：（1）疼痛及压痛：发生率 36.8% ~60.7%。疼痛特点如下：①起步痛，久坐或刚下床起步行走时疼痛较明显，活动后稍缓解；②活动痛，行走一段时间后出现疼痛加剧；③负重痛，膝关节在负重状态下如上、下楼梯时疼痛加剧；④静息痛，膝关节在静息状态亦疼痛，以夜间为甚。除了疼痛，膝关节的局部可出现压痛，在关节肿胀时明显。（2）活动受限：常见晨僵，但持续时间一般小于30 min，可逐渐出现关节绞锁，到晚期，关节活动明显受限，最终致残。（3）关节畸形、肿大：疾病中晚期可见明显的内、外翻或旋转畸形。（4）骨擦感：关节屈伸时可闻及骨摩擦音（感）。（5）肌肉萎缩：膝关节周围伸屈肌群萎缩，以伸肌萎缩为显著。

3、影像学检查 （1）X 线：膝关节正、侧、轴位 X线片是首选的最有价值的影像学检查，亦是明确诊断的常规方法。典型改变为：①关节间隙非对称性狭窄；②软骨下骨硬化和（或）囊性变；③关节边缘骨赘形成，或可见游离体。（2）MRI：不作为常规检查，当 X 线表现与临床症状（如疼痛）明显不一致时，进行 MRI 检查。（3）CT：较少使用，影像学改变类似于X线，一般用于KOA的鉴别诊断。

4、实验室检查:多用于 KOA 的鉴别诊断。急性发作期血沉（ESR）和 C 反应蛋白（CRP）可增高，而血常规、免疫复合物及血清补体等可正常。

5、诊断要点及标准：根据患者的病史、临床症状体征、影像学资料及实验室检查结果作出判断，诊断标准参照《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》。

①膝关节近 1 个月内反复疼痛

②膝关节负重位 X 片示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成

③年龄≥50 岁

④晨僵时间≤30 min

⑤膝关节活动出现骨擦音

满足条目①以及（条目②、③、④、⑤中的任意两条）即可诊断 KOA。

西医辨病分期：参考《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018 年版）》及《中医康复临床实践指南·膝骨关节炎》。（1）初期：膝关节无明显畸形及肿胀，可正常进行日常活动，偶发疼痛，X线检查提示关节间隙可疑变窄，可能出现骨赘，K⁃L 分级属于Ⅰ级。（2）早期：膝关节无明显畸形，可见肿胀，基本不影响日常活动，常于下蹲或上下楼梯时疼痛，活动轻微受限，X 线显示关节间隙轻度狭窄，有明显的小骨赘，K⁃L 分级属于Ⅱ级。（3）中期：膝关节可出现轻度内、外翻畸形伴复发性肿胀，经常出现严重的疼痛并影响日常活动，X 线提示关节间隙狭窄明确，有中等量的骨赘，软骨下骨轻度硬化，可出现关节畸形，K⁃L 分级属于Ⅲ级。（4）晚期：膝关节可出现严重的内外翻或屈曲挛缩畸形，反复关节肿胀，疼痛非常剧烈并严重影响日常活动，X 线显示关节间隙严重狭窄，可见大量骨赘，软骨下骨硬化改变明显，膝关节骨性畸形，K⁃L分级属于Ⅳ级。

二、鉴别诊断

1、类风湿性关节炎 多为小关节对称发病，常累及近端指间关节、掌指关节、腕关节等，逐渐出现关节僵硬、肿胀、畸形等，晨僵至少 1 h（病程≥6 周），3 个或 3 个以上关节肿，类风湿因子阳性等，X线片以侵蚀性改变为主。

2、痛风性关节炎 第一跖趾关节多发，也可累及踝、膝、腕、肘等关节。多表现为红、肿、热、痛。实验室检查可见尿酸水平升高，关节穿刺液可见尿酸盐结晶，反复发作可致肾功能损害，在关节周围和耳廓等部位可见痛风石。

3、银屑病关节炎 起病缓慢，常见好发部位为远端指（趾）间关节、掌指关节、跖关节及膝关节等。关节病变常不对称，可有关节畸形，可出现银屑病的皮肤和指（趾）甲改变。

三、治疗

1 治疗原则 针对KOA患病人群，进行正确的诊断分级分型，开展精准个性化治疗，中西医相结合，分阶梯治疗，达到全病程管理。尤其要强调运动训练的重要性和必要性，综合运用中药穴位注射、针刀、中药外敷等中医特色疗法，辨证应用中药内服或使用专科制剂以达到标本兼治的作用。

2.1运动治疗：（1）肌力锻炼。肌力训练应该个体化，应综合考虑患者自身情况及病变程度。常用的肌力锻炼方法有：股四头肌训练（坐/卧位直腿抬高训练、坐位屈蹬腿训练、坐位抗阻直腿抬高训练等）；腘绳肌训练（俯卧位屈膝或抗阻屈膝训练、站立位勾腿或抗阻勾腿训练等）；髋外展肌训练（侧卧位抬腿训练等）。（2）关节活动度训练。鼓励患者进行主动锻炼，不能进行主动锻炼的患者可在外力作用的辅助下进行被动的关节活动度训练。（3）有氧运动。主要包括步行、慢跑、游泳、骑自行车、瑜伽、普拉提等。（4）传统功法锻炼。

在医生的指导下进行太极拳、八段锦、易筋经等训练。

运动治疗建议每周定期训练 2 ~ 3 次，3 次为佳，训练强度应循序渐进，持续运动超过12周。

2.2中医特色外治法：（1）推拿手法。（2）针灸。常用毫针刺法、温针疗法、灸法、刺络拔罐法等，以局部取穴合循经取穴。常取膝眼、委中、足三里、阳陵泉、阴陵泉等，配穴选用所属经脉的络穴及阿是穴。（3）小针刀。常应用小针刀在局部软组织如内收肌结节、髂胫束、鹅足、髌下脂肪垫、胫侧副韧带等部位进行松解，亦可在局部压痛处行针刀疗法。

2.3 物理治疗 常用的方法包括：热疗、冷疗、磁疗、红外线照射、水疗、蜡疗、超声波及离子导入法等，临床医生应根据患者的具体情况择优选择。

2.4 行动辅助 在医生的指导下，借助合适的辅助器械如拐杖、助行器、支具等，但应慎用改变负重力线的辅助工具如矫形鞋垫等。

2.5西药治疗 （1）局部外用药物。常用NSAIDs类药物的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂等，但需注意局部皮肤不良反应的发生，中、重度疼痛者不建议单独使用。（2）关节注射药物。糖皮质激素，不超过 2 ~ 3 次/年，间隔时间窗不得小于 3 ~ 6 个月；玻璃酸钠，2 ~ 3次/疗程，1 ~ 2个疗程/年。（3）口服药物。NSAIDs：本类药物是 KOA 治疗中最常用的药物，但应根据胃肠道及心血管系统的具体情况评估风险、合理选药，避免同时服用两种 NSAIDs类药物。镇痛药物：对 NSAIDs 类药物过敏、不能耐受或无效的患者可以考虑使用阿片类、对乙酰氨基酚类或两者的复合制剂的镇痛药，但需要注意谨防阿片类药物的成瘾性。缓解病情的慢作用药物：常用氨基葡萄糖和双醋瑞因等。

2.6中药治疗

2.6.1中草药外用 牟希瑾老师善于使用藿香、香附、萆薢、羌活、独活、防己、苍术、续断、血竭、玉桂等药物熏洗、熏蒸、敷贴患处，达到祛风除湿、散寒止痛的作用。

2.6.2中药内治 牟希瑾老师通过辩证论治治疗膝痹，治疗思路如下：（1）风邪痹阻者。①治则：祛风止痛。②推荐方药：羌活、防风、独活、秦艽、络石藤、威灵仙等。（2）寒邪痹阻证。①治则：散寒剔痹。②推荐方药：麻黄、附子、细辛、干姜、肉桂、小茴香、艾叶等。（3）湿邪痹阻证。①治则：祛湿除痹。②推荐方药：苍术、泽泻、猪苓、车前子、木通等。（4）肝肾亏虚证。①治则：补益肝肾，通络止痛。②推荐方药：熟地黄、山茱萸、山药、川牛膝、枸杞、菟丝子、鹿角胶、龟板胶等。（5）气血虚弱证。①治则：补气养血。②推荐方药：人参、白术、川芎、茯苓、熟地黄、当归、白芍、炙甘草等。