2019年3月-2019年12月整理（字符数：51574  字数：49033，共13节）

 

 月 经 病

 

第一节 月经先期

 

月经周期提前7天以上，甚则一月两次，连续两个月经周期以上者，称为“月经先期”，亦称“经行先期”、“经期超前”、“经早”。如果每次只提前 3～5 天，或偶尔提前一次，下一周期又恢复正常者，均不作本病论。

一、中医病因病机

本病发生的机理主要是冲任不固，经血失于制约，月经先期而至。

引起冲任不固的原因有气虚、血热之分。气虚之中又有脾气虚弱、肾气不固之分，血热之中又有实热、虚热之别。此外，尚有因瘀血阻滞，新血不安，而致冲任不固，月经先期者，临床亦不鲜见。

（一）脾气虚弱

体质虚弱，或饮食失节，或劳倦过度，或思虑过多，损伤脾气，脾伤则中气虚弱，不能摄血归源，使冲任不固，经血失于统摄而妄溢，遂致月经先期来潮，脾为心之子，脾气虚则夺母气以自救，日久则心气亦伤，发展为心脾气虚。

（二）肾气不固

青年肾气未充，或绝经前肾气渐衰，或多次流产损伤肾气，使肾气不固，冲任失于约制，经血下溢而为月经先期。肾气不足，久则肾阳亦伤，发为肾阳虚，如阳虚不能温运脾阳则脾阳亦衰，发展为脾肾阳虚。

（三）阳盛血热

素体阳盛，或过食辛燥助阳之品，或外感邪热，或常在高温环境工作，以致热伏冲任，迫血下行，月经先期而至。

（四）肝郁血热

情志不畅，郁怒伤肝，木火妄动，下扰血海，冲任不固，血遂妄行，以致经不及期先来。此即《万氏女科·不及期而经先行》说 ：“如性急躁，多怒多妒者，责其气血俱热，且有郁也。”若肝气乘脾，脾土受制，则又可发展为肝脾气郁。

（五）阴虚血热

素体阴虚，或失血伤阴，或久病阴亏，或多产房劳耗伤精血，以致阴液亏损，虚热内生，热扰冲任，血海不宁，月经先期而下。《傅青主女科》说 ：“先期而来少者，火热而水不足也。”正是指的此类病机。

（六）瘀血停滞

经期产后，余血未尽，或因六淫所伤，或因七情过极，邪与余血相结，瘀滞冲任，瘀血内停，则新血不安而妄行，以致先期而至。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

（1）本病以月经周期提前 7 天以上、14 天以内，连续两个或两个以上月经周期，既往月经基本规律，作为诊断依据。亦可伴有经期、经色、经质的改变。

（2）检查妇科内诊检查，排除炎性、肿瘤等器质性病变 ；测量基础体温 ；检测血中 E2、P、FSH、LH、丁的水平 ；B 超检查 ；诊断性刮宫取子宫内膜病检。

（二）鉴别诊断

本病以周期提前为特点。但若合并经量过多或经期延长，应注意与崩漏鉴别。若周期提前十多天一行，应注意与经间期出血鉴别。

1．崩漏   崩漏的诊断依据为月经不按周期妄行，出血量多如崩，或量少淋漓不尽，不能自止。

2．经间期出血   经间期出血常发生在月经周期的 12～16 天（但不一定每次月经中间均出血），持续 1～2h 至 2～3 天，流血量一般较少。而月经先期的量、色、质和持续时间一般与正常月经基本相同。

三、治疗

（一）中医辨证论治

本病辨证，着重于周期的提前及经量、经色、经质的情况，结合形、气、色、脉，辨其虚、实。一般以周期提前或兼量多（亦可有量少），色淡，质稀薄，唇舌淡，脉弱的属气虚。如周期提前兼见量多，经色鲜红或紫红，质稠黏，量或多或少，唇舌红，脉数有力的属阳盛血热（实热）。质稠，排出不畅，或有血块，胁腹胀满，脉弦，属肝郁血热。周期提前，经量减少（亦可有量正常或增多），色红，质稠，脉虚而数，伴见阴虚津亏证候者属虚热，周期提前伴见经色暗红，有血块，小腹满痛，属血瘀。本病若伴经量过多，吋发展为崩漏。临证时应重视经量的变化。

本病的治疗原则，应按其疾病的性属，或补或泻，或养或清。如虚而夹火，则重虚，当以养营安血为主。或脉证无火，而经来先期者，则应视病位所在，或补中气，或固命门，或心脾同治，或脾肾双补，切勿妄用寒凉，致犯虚虚之戒。

1．脾虚型

证候特点 ：月经周期提前，经量或多或少，经色淡红，质清稀。神疲乏力，气短懒言，小腹空坠，纳少便溏，胸闷腹胀，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法 ：补脾益气，摄血固冲。

方药 ：吋选用补中益气汤（《脾 3 论》）、归脾汤（《济生方》）。

（1）补中益气汤 ：人参、黄芪、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术。

加减 ：若经血量多，去当归之“走而不守，辛温助动”，加炮姜炭、乌贼骨、牡蛎

止血 ；腰膝酸软、夜尿频多，配用菟丝子、杜仲、乌药、益智仁益肾固摄 ；气虚失运，

血行迟滞以致经行不畅或血中见有小块，酌加茜草、益母草、三七粉等活血化瘀。

（2）归脾汤 ：人参、白术、黄芪、茯神、龙眼肉、当归、酸枣仁、远志、木香、炙甘草、生姜、大枣。

2．肾气不固型

证候特点 ：月经提前，经量或多或少，舌暗淡，质清稀，腰膝酸软，夜尿频多，色淡，苔白润，脉沉细。

本证常见于初潮不久的少女或将近绝经期妇女。由于青春期肾气未盛，绝经前肾

气渐衰，肾虚封藏失职，冲任不固，月经先期而潮。

治法 ：补肾气，固冲任。

方药 ：归肾丸（《景岳全书》）、龟鹿补冲汤（《中医妇科治疗学》）。

（1）归肾丸 ：熟地、山药、山茱萸、茯苓、当归、枸杞子、杜仲、菟丝子。

加减：经色暗淡、质清稀，肢冷畏寒者，宜加鹿角胶、淫羊藿、仙茅，温肾助阳，益精养血。量多加补骨脂、续断、焦艾叶补肾温经，固冲止血。神疲乏力，体倦气短，

加党参、黄芪、白术。夜尿频多配服缩泉丸（《妇人良方》）。

（2）龟鹿补冲汤 ：党参、黄芪、鹿角胶、艾叶、龟甲、白芍、炮姜、乌贼骨、炙甘草。

3．阳盛血热型

证候特点 ：月经提前，量多或正常，经色鲜红，或紫红，质稠黏，面唇色红，或口渴，心烦，小便短黄，大便干结，舌质红，苔黄，脉数或滑数。

治法 ：清热凉血，固冲调经。

方药 ：清经散（《傅青主女科》）、清化饮（《景岳全书》）。

（1）清经散 ：丹皮、地骨皮、白芍、生地、青蒿、茯苳、黄柏。

加减 ：若经量甚多者去茯苓以免渗利伤阴，并酌加炒地榆、炒槐花、仙鹤草等凉血止血 ；若经来有块，小腹痛，不喜按者为热邪灼血成瘀，酌加茜草、益母草以活血化瘀。

（2）清化饮 ：白芍、麦冬、丹皮、茯苓、黄芩、生地、石斛。

加减 ：如经量过多者，酌加地榆、大小蓟、女贞子、旱莲草清热养阴止血 ；量少、色鲜红、有块，小腹痛而拒按者为热结血瘀，加丹参、益母草活血化瘀止血。

4．肝郁血热型

证候特点 ：月经提前，量或多或少，经色深红或紫红、质稠，排出不畅，或有血块；烦躁易怒，或胸胁胀闷不舒，或乳房、小腹胀痛，或口苦咽干，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

治法 ：疏肝清热，凉血固冲。

方药 ：丹栀逍遥散（《薛氏医案》）。

丹皮、栀子、当妇、白芍、柴胡、白术、茯苓、煨姜、薄荷、炙甘草。

加减 ：如气滞而血瘀，经行不畅，或夹血块者，酌加泽兰、丹参或益母草活血化瘀 ；两胁或乳房、少腹胀痛，酌加川楝子炭、延胡索疏肝行气，活血止痛 ；经量过多去当归。

5．阴虚血热型

证候特点 ：月经提前。量少或正常（亦有量多者），经色深红、质级稠。两颧潮红，手足心热，潮热盗汗，心烦不寐，或咽干口燥，舌质红苔少，脉细数。

治法 ：滋阴清热固冲。

方药 ：两地汤（《傅青主女科》）。

生地、地骨皮、玄参、麦冬、阿胶、白芍。

加减 ：若阴虚阳亢，兼见头晕、耳鸣者可酌加刺蒺藜、钩藤、夏枯草、龙骨、牡蛎、石决明等平肝潜阳 ；若经量过多可加女贞子、旱莲草、炒地榆以滋阴清热止血。

6．血瘀型

证候特点 ：月经周期提前，经量少而淋漓不畅，色暗有块，小腹疼痛拒按，血块排出后疼痛减轻，全身常无明显症状。有的可见皮下瘀斑，或舌质暗红，舌边有瘀点，脉涩或弦涩。或小腹冷痛不喜揉按，肢冷畏寒，或胸胁胀满、小腹胀痛。

治法 ：活血化瘀，调经固冲。

方药 ：桃红四物汤（《医宗金鉴》）、通瘀煎（《景岳全书》）。

（1）桃红四物汤 ：当归、熟地、白芍、川芎、桃仁、红花。

加减 ：如经《增多，或淋漓不尽者，酌加三七粉、茜草炭、炒蒲黄等化瘀止血 ；小腹胀痛者加香附、乌药行气止痛。

（2）通瘀煎 ：当归尾、山楂、香附、红花、乌药、青皮、木香、泽泻。

加减 ：瘀阻冲任、血气不通的小腹疼痛，加蒲黄、五灵脂化瘀止痛。小腹冷痛，不喜揉按，得热痛缓或肢冷畏寒者，宜加肉桂、小茴香、细辛温经散寒，暖宫止痛。

如血量多，酌加茜草、大小蓟、益母草化瘀止血，血瘀而致月经先期，活血化瘀不宜选用峻猛攻逐之品，恐伤冲任，反致血海蓄溢紊乱，化瘀之剂亦不可过用，待月经色质正常，腹痛缓解，即勿再服。若瘀化而经仍未调，当审因求治以善其后。

（二）其他疗法

1．体针疗法

（1）曲池、中极、血海、水泉。针刺行泻法，不宜灸。适用于阳盛血热证。肝郁血热证可配行间、地机。

（2）足三里、三阴交、气海、关元、脾俞。针刺行补法，并施灸。适用于脾气虚弱证。

（3）肾俞、关元、中极、阴谷、太溪。针刺行补法，可灸。适用于肾气不固证。

（4）气海、三阴交、地机、气冲、冲门、隐白。针刺行泻法，可灸。适用于血瘀证。

气滞血瘀者，加太冲、期门。因寒凝致瘀，重用灸法。

2．耳针 卵巢、肾、内分泌、子宫。

3．头针 双侧生殖区。适用于脾气虚弱及肾气不固证。

四、预后

本病治疗得当，多易痊愈。其中伴有经血过多者可发展为崩漏，使病情反复，久治难愈，故应积极治疗。

五、预防与调护

平素特别是经期、产后须注意适寒温，避免外邪入中，勿妄作劳，以免耗气伤脾保持心情舒畅，使血气安和，重视节制生育和节欲以蓄精养血。

月经先期又见量多者，经行之际勿操劳过度，以免加剧出血，亦不宜过食辛辣香燥，以免扰动阴血。对于情志所伤者，给予必要的关怀、体谅、安慰和鼓励，同时注意经期勿为情志所伤。经期用药，注意清热不宜过于苦寒，化瘀不可过用攻逐，以免凝血、滞血或耗血、动血之弊。

 

第二节 月经后期

 

月经周期推后 7 天以上，甚至四五十天一行，连续两个周期以上者，称为月经后期。若仅延后三五天或偶尔错后一次者不属本病。此外，初潮不久，月经周期尚未建立者，一年内不作月经后期诊断。进入更年期的妇女月经延迟的，也不作本病论。本病在中医文献中又称“经行后期”、“经迟”、“经水后期”、“月经落后”、“月经错后”等。

一、中医病因病机

本病的病因不外虚实两端。虚者，或由于营血不足，血海不能按时由满而溢 ；或因肾阳不足，脏腑失于温煦，生化不及，冲任不盛 ；或真阴亏损，无精化血，血海不能按时满溢等，均可致月经后期而至。实者可因寒凝气滞或痰湿阻滞，致气血运行不畅，冲任滞涩，经血不能按时而行，月经后期而至。

（一）血虚

体质素弱，营血不足 ；或久病失血，或产育过多，耗伤阴血，或脾气虚弱，化源不足，均致营血亏虚，冲任不充，经血不能按时而下，遂使月经周期延后。

（二）阳虚

体质怯弱，阳气本虚 ；或久病伤阳 ；或房事过度，耗损肾阳。阳虚脏腑失于温煦，功能衰减，影响血的生化，以致冲任不充，血海不能如期满溢，月经因而延后。

（三）阴虚

素体阴亏 ；或久病伤阴，或情志过极，阴津暗耗 ；或房事不节，损伤肾精，使阴液不足，冲任不充，月经因而后期。

（四）寒凝

经期产后，调摄失宜，或感于风寒邪气 ；或伤于生冷食物，或误用寒凉药物，寒搏于血，血为寒凝，运行不畅，阻滞冲任，因而月经延后。

（五）气滞

素多忧恚，气机郁结，气结则血行不畅，阻滞冲任，血海不能如期满溢，因而月经延后。

（六）痰阻

脾气素虚，运化失常，聚湿生痰；或体质肥胖；多痰多湿；或嗜食肥甘，酿生痰湿，痰湿下注，壅滞冲任，有碍血海满溢，以致月经延后。

西医学认为，本病的发生多由下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴的功能紊乱所致，可见于有排卵型月经失调，卵泡期因促卵泡成熟激素分泌相对不足而卵泡发育迟缓，不能按时成熟而排卵延后，月经后期而至；或在月经周期中不能形成促黄体生成激素（LH）高峰，卵巢不能排卵而致月经紊乱，表现为月经周期延后。

本病若治不及时或失治，日久病深，可向闭经转化。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1．临床表现 月经周期推后 7 天以上，甚至四五十天一行，且连续出现两个周期以上，诊断即可成立。

2．妇科检查 内外生殖器官无器质性病变。

3．辅助检查 通过基础体温（BBT）测定、阴道细胞学及宫颈黏液结晶等检查，以了解卵巢功能。有条件进行血、尿内分泌激素测定者可见经后期雌激素水平持续低下；必要时作妊娠试验以排除妊娠。

（二）鉴别诊断

本病以月经周期连续延后为特点，诊断并不困难。如是育龄妇女月经周期延后，应排除妊；若以往周期正常，现月经延后半月以上而有阴道下血，或伴有小腹疼痛者，应注意与胎漏、胎动不安、堕胎、异位妊娠相鉴别 ；若月经有规律地两月或三月一潮，属并月、居经范畴。月经后期者，其周期常在 36～50 天之间徘徊。

三、治疗

（一）中医辨证论治

本病辨证，应根据经色、经量、经质及全身症状结合色、脉，辨其虚实寒热，治疗以调整周期为主，应重在平时。治法应本“虚者补之，实者泄之，寒者温之，热者清之”的原则分别施治，但不可过用滋腻或温燥之剂，以免损伤阳气或劫阴伤津。

1．血虚型

证候特点 ：月经周期延后，量少，色淡红，质清，或小腹绵绵作痛。面色苍白或萎黄，头晕眼花，心悸失眠，或手足发麻。唇舌淡白，脉细无力。

治法 ：益血补冲调经。

方药 ：可选用小营煎（《景岳全书》）、归地滋血汤（《中医妇科治疗学》）。

（1）小营煎当归、熟地、芍药、山药、枸杞、炙甘草。

加减 ：兼见脘闷食少，便溏者去当归之润肠，加党参、白术、砂仁益气健脾止泻；心悸不眠者加五味子、酸枣仁以宁心安神 ；兼潮热、盗汗、心烦者，酌加女贞子、旱莲草、地骨皮以滋肝肾、清虚热。如兼见四肢清冷，小腹冷，腰膝筋骨疼痛者为血虚兼寒，原方去芍药之阴柔，加杜仲、牛膝、肉桂以强筋骨，温中补阳，散寒止痛。

（2）归地滋血汤当归、熟地、鹿角霜、党参、白术、桑寄生、枸杞、山茱萸、香附。宜于血虚月经后期而兼见气虚者。经行后期，兼见少气懒言，乏力自汗，四肢不

温等气虚证者。全方以补肝肾，益精血为主，佐以益气健脾，有气血双补之效。

2．阳虚型

证候特点 ：月经周期延后，量少，色淡质清稀，无血块，小腹隐痛，喜温喜按，形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，大便稀溏，舌淡胖嫩，脉弱无力。

治法 ：温肾壮阳、补冲调经。

方药 ：可用温肾调气汤（《中医妇科治疗学》）、右归饮（《景岳全书》）。

（1）温肾调气汤 ：杜仲、续断、桑寄生、台乌药、补骨脂、菟丝子、焦艾叶、 炒狗脊。

加减 ：如青春期初潮较迟，既潮又周期延后，乃先天不足，肾气未盛，冲任不充所致，加肉苁蓉、紫河车补肾阳，益冲任 ；如小便清长，夜间尿多者加益智仁、桑螵蛸温肾阳缩小便 ；便溏者加芡实、山药以益肾健脾止泻。

（2）右归饮 ：熟地、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、肉桂、附子、甘草。 病程较长，去甘草，加菟丝子、鹿角胶、当归即成右归丸，温肾填精之力更着，可以长期缓缓服之。

3．阴虚型

证候特点 ：经期延后，量少，色质正常，或经色深红、紫红、质稠黏，或有小血块 ；颧红潮热、盗汗骨蒸 ；五心烦热，头晕心烦失眠，舌光红无苔或苔少，或花剥苔，脉细数。

治法 ：滋肾养阴，益冲调经。

方药 ：可选用左归饮（《景岳全书》）或加减一阴煎（《景岳全书》）。

（1）左归饮 ：熟地、山药、枸杞子、炙甘草、茯苓、山茱萸。

（2）加减一阴煎 ：生地、芍药、麦冬、熟地、炙甘草、知母、地骨皮。

加减：如心烦不眠者加酸枣仁以养心安神。汗多烦躁者加五味子以补肾养心敛汗。小便热涩者加栀子以清热通淋。

4．寒凝型

证候特点：经期延后，量少或正常，经色暗红，质正常，有血块，小腹冷痛拒按，得热则减，肢冷畏寒，舌紫而暗，或有瘀点，脉沉紧或沉涩。

治法 ：温经散寒，活血行滞。

方药 ：可选温经汤（《妇人大全良方》）。

当归、川芎、芍药、桂心、莪术、牡丹皮、人参、牛膝、甘草（炒）。

加减 ：如腹痛甚者酌加蒲黄、五灵脂或延胡索以化瘀止痛，经量过多者去莪术、牛膝加炮姜炭、焦艾叶以温经止血。

5．气滞型

证候特点 ：月经周期延后，量少或正常，色质正常或色红质稠，行而不畅，或有小血块。小腹胀痛，按之不减 ；情志抑郁，时欲叹息，胸胁乳房胀痛不适，精神郁闷；舌质正常或偏红，苔正常或薄黄，脉弦或弦数。

治法 ：理气行滞，活血调经。

方药 ：可选加味乌药汤（《证治准绳》）或疏肝解郁汤（《中医妇科治疗学》）。

（1）加味乌药汤 ：乌药、砂仁、木香、延胡索、香附、甘草。

加减 ：如兼见经量过多，经色深红，舌质红、苔黄、脉弦数者为气郁化热。上方加丹皮、栀子清泄郁热 ；两胁痛者加青皮、白芍理气柔肝止痛。

（2）疏肝解郁汤 ：香附、青皮、柴胡、郁金、丹参、川芎、红泽兰、延胡索、川楝子。

加减 ：如气郁化热加黄芩、山栀、丹皮清解郁热 ；经血量多者去川弯之辛温动血，加益母草、茜草、地榆以凉血止血。

6．痰阻型

证候特点 ：经期延后，经量或多或少，经血夹杂黏液，色淡，质稠，或平时带多质稠；或胸闷呕恶纳差，口腻痰多，或见形体肥胖，或眩晕心悸，苔厚腻、脉弦滑。

治法 ：燥湿化痰，活血调经。

方药 ：可用二陈汤（《丹溪心法》）、六君子加归芎汤（《万氏女科》）。

（1）二陈汤 ：加川芎、当归半夏、橘红、茯苓、炙甘草、生姜、乌梅、川芎、当归。

加减 ：如形体肥胖，舌苔厚腻者，加苍术、香附以增强燥湿行气之效 ；痰湿化热者加黄连苦寒燥湿清热。

（2）六君子加归芎汤 ：党参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、法半夏、当归身、川芎、香附、生姜。

加减 ：如平素带下量多者加苍术、薏苡仁 ；眩晕者加天麻 ；胸闷呕恶者加砂仁；痰多者加胆南星、枳壳。

（二）其他疗法

1．针刺

（1）气海、三阴交、血海、归来。一般多在月经前 3～5 天开始针刺，连刺 3～5 天开始下次月经来潮前再针。

  （2）耳针 ：卵巢、肾、内分泌、子宫等耳穴。

（3）头针 ：双侧生殖区。

若能体针、耳针、头针综合运用，可提高疗效。

2．灸法

（1）气海、三阴交、血海，适于寒伤冲任证。

（2）气海、血海、三阴交、脾俞、足三里、膈俞，适于血虚证。

（3）蠡沟、行间、三阴交、气海，适于肝郁气滞证。

四、预后

本病常与月经量少同时出现，如治疗及时、得当，一般预后更好。但若治不及时，

或治而未当，则无论虚实，均可发展为闭经。

五、预防与调护

注意平素及经期调摄，切勿在行经期间冒雨涉水，或感受寒邪，或饮食寒凉生冷，

加强锻炼，增强体质。搞好计划生育，选择切实可行的避孕措施，以防产乳或人流过

多耗伤精血。注意劳逸结合，防止思虑劳倦过度伤脾，以免脾虚化源不足致营血虚少；

或脾虚运化失职，聚湿生痰，痰阻经隧。保持心情舒畅，避免突然的精神刺激，使肝

气条达则冲任气血条畅。

经前及经行之际注意调摄寒温，免食过冷过热食品，情志抑郁者，应加强心理护

理。经期用药，根据寒热虚实合理用药，注意不可太过。

 

第三节 月经先后无定期

 

 

月经不按周期来潮，时或提前时或延后在 7 天以上者，称为“月经先后无定期”。

本病以月经周期紊乱为临床特征，可连续两三个周期提前又出现一次退后，亦可能两三个周期推后又见一次提前，没有一定规律，故又称为“经乱”。如仅提前错后三五天，不作“月经先后无定期”论。

一、中医病因病机

本病的病机主要在于气血失调，冲任功能衮乱，导致血海蓄溢失常。其病因有肾气亏虚，肝气失调，脾气虚弱等，而以肾虚肝郁为多见，且易发展为肝肾同病，临证应予重视。

（一）肾气亏虚

肾主蜇，封藏之本，精之处也，故主闭藏。从经血而论，肾又主施泄。肾气充沛有节，经来以时。如体质素弱，肾气不足 ；或初潮之年肾气未充，或久病失养，或多产（包括人流）房劳等消耗肾气，或年届七七，肾气渐衰。肾气既虚则藏泄失司，应藏不藏则经水先期而至，尚泄不泄，则月经后时而来，藏泄紊乱则时先时后无定期。肾气含肾阴肾阳，肾气亏虚易致阴阳偏颇，转变为肾阴虚或肾阳虚。

（二）肝气失调

肝为血之府库，主疏泄，司血海，有储蓄和调节血量的作用，又与月经密切相关。血的运行和调节有赖肝气的疏泄来推动。疏泄正常，气机条达，则血行不怠，血海如期满溢，而月经周期正常。若抑郁忿怒，损伤肝气，使疏泄太过，则血不循经而妄溢，血海不当满而满，遂致月经先期而来 ；疏泄不及，气滞血滞，血海应满而不满，则月经后期而至 ；若疏泄失常，时而太过，时而不及，则气机紊乱，气乱血亦乱而血海蓄溢失常，遂致月经时前时后。肝为肾之子，肝之疏泄失常，子病及母，则肾之封藏失司，又可导致肝肾同病。正如《傅青主女科·调经·经水先后无定期》所说 ：“肝气之或开或闭，即肾气或去或留，相因而致，又何疑焉。”

（三）脾气虚弱

脾为气血生化之源，又主统血摄血。月经以血为本，脾气健运，生化有常，统摄有节，则月经依时而下。若劳倦过度，或饮食失节，或思虑过伤，使脾气受损。脾虚气血生化不足，血海过期不满，则可致月经延后，若统摄失职，血溢妄行，则血海不及期而满，又可致月经超前。时而生化不足，时而统摄失常，则月经时先时后无定期。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1. 1. 临床表现 本病以月经不按周期而来，或一月两至，或逾月不来，提前或退后均超过 7 天，并连续出现 3 个周期以上者为主要临床特征。经量可见增多或减少，经色或红或淡或暗，经质或清或稠，亦可夹有血块。此外，还可因病因病机的不同伴见相应的全身证候。

2．检查 内外生殖器官无器质性病变存在。

（二）鉴别诊断

本病以周期紊乱为主症，经期基本正常，量不太多。如出现经量过多，或经期延长多日不止者，应与崩漏鉴别 ；出现月经周期延后，还需注意与妊娠鉴别。

1．崩漏 月经先后无定期为月经连续 3 个周期提前或延后 7 天以上，经期和经量基本正常。如伴经血暴下不止或淋漓持续难净，则属崩漏范畴。

2．妊娠 对月经先后无定期的育龄期妇女，当出现月经周期延后时，应注意与妊娠鉴别，切不可因病人主诉既往月经即不正常而忽视妊娠的排除。

三、治疗

（一）中厌辨证论治

本病辨证除月经周期紊乱外，还应从月经的量、色、质等结合兼证、舌、脉辨其在肝在肾在脾。一般量正常或少，经色淡质清，腰部酸软，舌淡脉细弱者属肾气亏虚；经量时多时少，行而不畅，或有血块，色、质正常，胸胁、少腹胀痛，舌苔正常，脉弦者为肝郁气滞；量或多或少，色淡红，质清稀，气短神倦，纳少便溏，舌质淡、苔白、脉缓弱为脾气虚弱。肝脾肾三脏在发病过程又可互相传变而为肝脾、肝肾、脾肾同病，亦可三脏同时受累。因此在辨证时既要识别在肝在肾在脾的不同主证，又要注意两脏同病或多脏受累的复杂证候，辨而治之。

本病治则贵在调理气血、冲任，从而达到调整月经周期，故应重视平时治疗。大法应按病性的虚实寒热及病本在肝、在肾、在脾，或补、或疏、或温、或清。肾气亏虚者补之固之，肝郁气滞者疏之调之，脾气虚弱者益之健之，使气血和，冲任调，则

经自如期。

• 肾气亏虚型

证候特点 ：月经周期时先时后，量少，色淡，质清，带下清稀量多。头晕耳鸣，腰酸软，小便频数清长，或尿后余沥不尽，或夜尿频多 ；舌淡苔白，脉细弱。

治法 ：补益肾气，调固冲任。

方药 ：可选用归肾丸（方见月经先期）、右归丸。

（1）归肾丸去茯苓加益智仁 归肾丸平补肾气，不寒不热，故宜于肾气亏虚，月经先后无定期者，但方中茯苓行水，非肾气虚小便频数清长者所宜，故去而不用。加益智仁补肾气，缩小便。

（2）右归丸（方见月经后期） 本方即归肾丸去茯苓加鹿角胶、制附子、肉桂。方中归肾丸补肾气，去茯苓之渗利，加鹿角胶补肾阳益精血，制附子温补命门之火，肉桂温脾肾之阳，益火消阴。全方温肾阳，益精血，兼能温冲调经。故宜于肾阳虚封藏失司，而月经先后无定者。

加减 ：如经量过多者去当归、肉桂，加补骨脂、焦艾叶温经止血 ；若大便溏泻者去当归、鹿角胶，加补骨脂、肉豆蔻补肾助阳，温脾止泻；食少腹胀者加砂仁和中醒脾；夜间尿多者加乌药、益智仁温肾缩小便；白带清稀量多者加金樱子、生牡蛎固涩止带。

2．肝气失调型

证候特点 ：月经周期先后无定期，经量或多或少，色正常或紫红，经行不畅，或有血块。小腹胀痛，连及胸胁，心烦易怒，或郁郁不乐，时欲叹息，舌质正常或红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦数。

治法 ：疏肝解郁，养血调冲。

方药 ：可用逍遥散（《太平惠民和剂局方》）、定经汤（《傅青主女科》）、一贯

煎（《续名医类案》）。

（1）逍遥散 柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、煨姜、薄荷。

加减 ：如兼见脘闷纳呆者，加厚朴、陈皮理气和胃 ；气滞血滞，经来有血块，小腹胀痛，加延胡索、丹参、炒蒲黄、五灵脂以行滞活血止痛 ；肝郁化热，经量增多，色红质稠者去当归、煨姜，加丹皮、栀子、茜草炭、贯众炭清热止血 ；肝阳偏亢，并见头目眩晕，舌红口干者，原方去煨姜、薄荷，酌加钩藤、菊花、石决明等平肝潜阳。

  （2）定经汤 菟丝子、白芍（酒炒）、当归（酒洗）、熟地、山药、白茯苓、荆芥穗（炒

黑）、柴胡。

（3）一贯煎 北沙参、麦冬、地黄、当归、枸杞子、川楝子。

3．脾气虚弱型

证候特点 ：经来时先后无定期，量或多或少，色淡红、质清 ；少气懒言，四肢倦怠、消瘦，食少纳呆，脘腹胀满，大便溏薄 ；舌淡、苔白，脉缓弱。

治法 ：补脾益气，养血调经。

方药 ：可用加减八物汤（《女科秘要》）或参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）。

（1）加减八物汤 人参、白术、茯苓、炙甘草、白芍、当归身、陈皮、香附、牡丹皮。

加减 ：如兼见气短下陷，小腹下坠，或周期多见提前，经量过多者加黄芪、升麻、乌贼骨以固气摄血 ；如生化不足，周期多见错后，经量过少者加熟地黄、枸杞子以补血。

（2）参苓白术散 莲子肉皮、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆、白茯苓、人参、甘草、白术、山药。

加减 ：如经来量多者加生黄芪、焦艾叶、炮姜炭以益气固冲，温经止血。经量过少者，加全当归、枸杞子以养血调经。经期腹痛者，加延胡索、台乌药以行气止痛。

（二）其他疗法

1．针刺

（1）气海、三阴交、肾俞、交信、脾俞、足三里。一般多在行经前 3～5 天开始针刺，连针 3～5 天，至下次月经来潮前再针。

（2）肝俞、期门、中极、太冲、三阴交。适用于月经先后无定期属肝郁气滞者。

2．灸法

（1）艾条雀啄灸 ：关元、肾俞、太溪、三阴交、水泉，每穴灸 10min。

（2）艾条悬灸 ：关元、肾俞、太溪、三阴交、水泉。

四、预后

本病如及时治疗，又能重视调护，生活与药物互相支持配合，可望治愈。若治不及时或失治，以后期为多见而又经量偏少者，可向闭经转化 ；以先期为多见而又经量偏多者，可向崩漏转化，治疗比较棘手。

此外，本病各证型之间也可互相转化。例如由肝可以及脾及肾，由肾亦及脾及肝，而成肝脾、肝肾、脾肾或肝脾肾同病使病情虚实夹杂，迁延难愈，故应及早重视积极治疗，不可等闲视之。

五、预防与调护

本病的主要病因在于忧思抑郁或多产、房劳。因此调情志，节嗜欲，是预防本病发生及配合治疗的重要措施。注意劳逸结合，饮食适宜，以利脾气健旺，气血生化有常，调摄有节。

对精神抑郁，情志所伤者，予以关怀、体贴和开导，使其心情愉快，肝气畅达。饮食应富含营养，易于消化，劳逸适度，以免损伤脾气。

 

第四节 月经过多

 

月经量较正常明显增多，而周期基本正常者，称为“月经过多”。亦称“经水过多”。

本病可与周期异常同时发生，如月经先期量多或月经后期量多，尤以前者为多见。

一、中医病因病机

本病的病因病机，据历代医籍所载，有气虚、血虚、实热、虚热、痰湿等。但临床常见的以气虚、实热、虚热为多，此外尚有因瘀血为患的，亦不少见。

（一）气虚

体质素弱，或思虑过多，或饮食失节，或疲劳过度，或大病久病，损伤中气，经行之际其气益虚，脾不能统血固冲，以致经量增多。如病程过长，失血难于恢复，使气血俱亏，则可导致心脾两虚。若迁延更久，或平素肾气不足，以致脾损及肾，脾肾 气虚，血失统摄，又失温煦，则可转为虚寒。

（二）实热

体质素盛，阳旺内热，或过食辛燥动火，或肝郁化热，或外感热邪等，热入血分，扰及冲任，乘经行之际，迫血妄行，遂使经量增多。

（三）虚热

体质瘦弱，阴分素亏，或热病后伤阴；或在高热环境工作，热甚伤津；或情志内伤、阴津暗耗，或房事不节损伤肾精等，使阴液亏耗，阴虚则无以制阳，阳亢火动，扰于冲任，迫血妄行，遂使经量增多。

（四）血瘀

素多抑郁，使气滞血结，或经期、产后，感受寒、热邪气，血为寒凝或热结，瘀阻冲任，使新血不得循经而妄行，以致经量病增多。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1．临床表现 主要是经期血量明显增多，月经周期和经期基本正常。人流术后，安放宫内节育器后最初几个月内，可能会出现月经过多。

2．注意有无其他出血性疾病（如再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜及白血病等），内分泌疾患（肾上腺及甲状腺等），营养不良等。妇科检查 ：注意生殖系统的病变，特别是与妊娠有关的情况。

3．辅助检查 B 超检查 ：了解子宫大小，有无肿物 ；宫腔镜检查 ：明确有无子宫内膜息肉和黏膜下肌瘤 ；实验室检查 ：血常规检查，注意血液病和贫血 ；对妇检正常者应作阴道细胞涂片、宫颈黏液等连续观察，同时作基础体温记录，以便了解雌激素和孕激素的情况。

（二）鉴别诊断

本病以月经量过多，而周期有一定规律为特征，一般不难诊断，注意与崩漏之崩中、流产相鉴别。

1．崩中 月经过多者常连续发生，每月血量都多，持续 3～7 天自止。崩中者则多见月经周期紊乱，出血往往不能自止，或崩与漏交替，若既往月经血量正常，而于非行经期，突然下血量多如注，不能止，则属崩中。

2．流产 早期自然流产，尤其孕后 1 个来月即流产，其下血量较以往增多，且伴有下腹酸痛，经检查有胚胎组织排出，尿 HCG 阳性，可资鉴别。

三、治疗

（一）中医辨证论治

本病辨证重在从经色的红、紫、淡、暗，经质的稠黏、清稀，有块无块等，结合脉证，辨其寒热虚实。治法应视经期与平时而定。经期以摄血止血为主，平时据病性的虚实寒热，采用益气、清热、养阴、活血行滞等法以治本，但不宜过用温燥动血之品，使血量反而增多。

1．气虚型

证候特点 ：月经量多，色淡红或正常，质清稀，或血块与淡红血水并见 ；气短懒言，肢软无力，或动则汗出，或小腹空坠 ；舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法 ：补气升阳，摄血固冲。

方药 ：可选用举元煎（《景岳全书》）、寿脾煎（《景岳全书》）。

（1）举元煎 人参、炙黄芪、炒升麻、炒白术、炙甘草。

加减 ：如兼阳气虚寒者，加肉桂、附子、千姜 ；如兼滑脱者，加乌梅 2 个或文蛤7～8 分 ；血多如注者，加阿胶、乌贼骨、茜草、益母草，促使子宫收缩，缩短经期，减少血量 ；小腹冷坠者，加艾叶、炮姜以暖宫止血。

• 寿脾煎 白术、当归、山药、炙甘草、酸枣仁、制远志、炮姜、炒莲子肉、人参。

2．血热型

证候特点 ：经来量多，色鲜红或深红，质黏稠，或有小血块。伴有心烦口干、身热面赤、尿黄便结。舌质红，苔黄，脉数。

治法 ：清热凉血，止血固冲。

方药 ：可用舒郁清肝饮（《中医妇科治疗学》）、解毒四物汤（《医学入门》）。

• 舒郁清肝饮 生地、柴胡、白芍、茯苓、白术、山栀子、黄芩。

加减 ：如在经期下血甚多者，应加重止血之品，如地榆、大小蓟等 ；如有乳房胀痛者加鲜橘叶、橘核。

（2）解毒四物汤 黄芩、黄连、黄柏、栀子、当归、生地、白芍、川芎。

加减 ：如发热恶寒，腹痛甚者加红藤、败酱草、桃仁、冬瓜仁解毒活血。腹满便燥者加大黄以通腑泻热。

3．虚热型

证候特点：经行量多、色深红、质稠，或伴周期提前，或八九日始止。颧红潮热，骨蒸盗汗，咽干口燥，或头晕耳鸣，或心烦不寐。舌质红、苔少，或无苔，或花剥苔，脉细数。

治法 ：滋阴清热、固冲止血。

方药 ：可选用加减一阴煎（方见月经后期）、保阴煎（《景岳全书》）。

（1）加减一阴煎加北沙参、五味子、女贞子、旱莲草。

加减 ：如正值经期加炒槐花、大小蓟、海螵蛸、茜草炭清热固经止血。并见肢软神疲，少气懒言，或小腹空坠者加党参、升麻。

（2）保阴煎 生地、熟地、芍药、山药、川续断、黄芩、黄柏、生甘草。

加减 ：可参考加减一阴煎。本方与加减一阴煎皆为滋阴清热之剂，而加减一阴煎重在壮水，宜于阴虚较甚者，保阴煎则养阴清热并重，宜于热较甚者。

4．血瘀型

证候特点 ：经行量多，色紫黑，有血块或小腹疼痛拒按，血块排出后疼痛减轻，或身有瘀点、斑，或舌质紫暗，或舌有瘀点，脉细涩。

治法 ：活血化瘀，安冲止血。

方药 ：可选用失笑散（《太平惠民和剂局方》）、少腹逐瘀汤（《医林改错》）。

（1）失笑散 蒲黄、五灵脂各等份，为末。

加减 ：如经色紫红，血块有光泽加丹皮、赤芍、大小蓟、炒槐花清热凉血、化瘀止血；兼见舌红无苔，或口干咽燥者可加沙参、麦冬、五味子、旱莲草以养阴生津止血；失血过多，兼见气短、乏力、怔忡者，加党参、白术、升麻以益气。

（2）少腹逐瘀汤小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、

五灵脂。

（二）其他疗法（耳针疗法）

主穴 ：肾、子宫、附件、盆腔、内分泌、肾上腺、皮质下、卵巢。

配穴 ：膈、肝、脾、心、腰痛点。

穴位皮肤消毒后，以王不留行籽常规耳穴贴压，左右耳交替，隔日一次，15 日为

一个疗程。

四、预后

本病常因失血过多引起气血倶虚，严重影响健康，故应针对病因采取积极治疗。

如病程过长，可发展为崩漏，而反复发作，则预后较差。

 

第五节  月经过少

 

月经周期基本正常，经量明显减少，甚或点滴即净 ；或经期不足两天，经量少于正常，连续出现两个月经周期以上者，称为月经过少。又称“经水涩少”、“经少”。 如初潮即见月经过少，应考虑是否为“子宫发育不良”。如初潮经量如常，以后经量逐渐减少，应排除“子宫内膜结核”。

一、中医病因病机

本病的发病机理与月经后期类同，亦分虚实两类。虚者或因肾虚精亏血少，血海不盈 ；或因化源不足，血海亏虚。实者或因寒凝，或因气滞，或因痰阻，或因热灼，经血运行不畅，血海受阻以致经来少。临床以虚证多见。

• 血虚

素伤于血或久病未复或堕胎多产，营血亏虚，或饮食劳倦思虑伤脾，脾虚化源不足均使血海不满或满溢不多而致月经量逐渐减少。

（二）肾虚

禀赋不足，体质纤弱，身体发育障碍，肾气不盛，胞宫发育迟缓，以致月经迟至，经量素少 ；亦有胎堕甚密，或流产手术损伤冲任，耗伤肾精，精血不足，血海满溢不多以致经量渐少。

（三）血寒

经行、产后摄生不慎，寒邪内侵，寒客胞中与血搏结，气血运行受阻，以致经行不畅，所下涩少，致成经少之证。亦可因阳虚内寒，生化不足，运行不畅而致经少者。

（四）气滞

素多优恚，情志不畅，气机郁滞碍血运行，甚者气滞血瘀以致经来淀少。

（五）痰阻

宿有痰湿，痰涎壅塞，气机阻滞，气血运行不畅，经血下行受阻，发为经水涩少。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

1．临床表现 月经周期基本正常，经量明显减少，甚或点滴即净，为本病的诊断要点。

2．病史 应注意询问月经史、孕产史、妇产科手术史。了解有无反复流产、刮宫及术后月经情况，刮宫术后月经过少应注意有无子宫内膜粘连、宫颈粘连。此外，尚应询问有无长期服用避孕药。

3．妇科检查 应注意子宫大小、活动度、发育情况，并应注意第二性征，了解有无盆腔结核。

4．辅助检查 查血清内分泌以了解内分泌水平 ；B 超检查判断子宫大小、位置，了解盆腔有无肿物 ；宫腔镜检查了解有无宫腔粘连、宫颈粘连。

（二）鉴别诊断

育龄期妇女平素月经正常，突然经量减少，应与妊娠激经、胎漏相鉴别。

（1）激经是受孕早期，月经仍按月来潮，一般血量较平时明显减少，可伴有恶心、头晕等早孕反应。尿妊娠试验阳性，子宫 B 超检查有助于鉴别。

（2）胎漏是停经以后，阴道不时少量出血，可伴有恶心、头晕等早孕反应。尿妊娠试验阳性，子宫 B 超检查有助于鉴别。

（3）临床尤其注意与异位妊娠相鉴别，后者为常见的妇科急腹症，表现为停经以后阴道不规则流血，尿妊娠试验、血清绒毛膜促性激素水平、妇科 B 超有助于鉴别（参考异位妊娠章节）。

三、治疗

月经过少，应从月经的色、质，月经周期及有无腹痛，结合全身情况、舌脉辨虚实。

一般色淡、质稀，腹不胀不痛者为虚 ；色紫暗夹小血块，腹痛拒按者为血瘀 ；色淡红，质黏如痰如涕者，属痰湿。先天不足者大多经来素少 ；后天亏损者，月经量则逐渐减少，经量突然减少者多属实。并应注意结合既往史、全身证候及妇科检查、辅助检查综合分析。

本病虚多实少，治法重在濡养精血。即使是瘀滞亦多属气血有伤，不可过投攻破之品，以免损伤气血。使用活血逐瘀之药，亦应中病即止，不可过量久用。

（一）血虚型

证候特点 ：经量由正常逐渐减少，甚至点滴即净，经色偏淡，质清稀无块，常伴周期延后 ；头晕眼花，心悸耳鸣，气短无力，面色萎黄，唇舌爪甲苍白无华或皮肤不泽或纳少便溏，舌质淡，苔薄白，脉细。

治法 ：补血养血，佐以益气健脾。

方药 ：可用滋血汤（《证治准绳》）或小营煎（见月经后期）。

1．滋血汤 人参、山药、黄芪、茯苓、当归、熟地、白芍、川芎。

方中人参、山药、茯苓益气健脾以资生化之源 ；四物汤养血调经。全方有补气、健脾、养血调经之效。如经来过少，点滴即止者，为经血亏虚将成闭经之象，加枸杞、山茱萸、黄精以滋养肝肾，填精养血 ；如脾虚血少者，加砂仁、陈皮以行气健脾。

2．小营煎 宜用于月经过少，甚或点滴即净，属阴亏血虚者。注意阴血之虚难以骤复，当持之以恒，缓缓图治，日久方能见功。

（二）肾虚型

证候特点 ：经量素少或渐少，经色暗淡，质薄，或伴月经初潮过迟，或伴月经周期落后；或见腰膝酸软或头晕耳鸣，足跟作痛，或小腹冷，或夜尿多，舌淡苔薄，脉沉弱或沉细。

治法 ：补肾养血调经。

方药 ：可用当归地黄饮（《景岳全书》）、归肾丸（方见月经先期）、左归饮（方见月经后期）加当归、白芍。

1．当归地黄饮 当归、熟地、山茱萸、杜仲、怀山药、牛膝、甘草。

方中当归、熟地、山茱萸补肾益精养血 ；杜仲、牛膝补肝肾、强筋骨，怀山药、甘草补肾健脾和中 ；牛膝有活血之功，对经少者用之尤宜。

• 归肾丸 宜用于肾气不足，月经过少，色淡质清，兼见小便清长或夜间尿多者。

若系先天肾气不足，初潮过迟，经来素少者，可于上两方加巴戟天、淫羊藿、鹿角胶、河车粉等，则补肾益精之力更强。

3．左归饮加当归、白芍 方用左归饮滋肾益阴，加当归、白芍养血调经，用于精血不足之月经量少。必要时可酌加制首乌、丹参、鸡血藤养血活血 ；若经量过少伴见先期，出现潮热颧红、手足心热、咽干口燥等阴虚内热之证，则选用丹参、赤白芍、丹皮、地骨皮、生地、茜草、益母草之属。

（三）血寒型

证候特点 ：经来涩少，色暗质正常或清稀，有块，排出不畅 ；小腹病冷痛得热则减，舌质可正常或淡，苔白，脉沉紧或沉弱。

治法 ：温经散寒，养血活血调经。

方药 ：温经汤（《金匮要略》）。

吴茱萸、当归、芍药、川芎、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮、生姜、甘草、半夏、麦冬。

（四）气滞型

证候特点 ：经水涩少，行而不爽，经色正常或黑红有块 ；小腹胀痛或胸胁乳房胀痛不适，舌质正常苔薄白，或舌边有瘀点，脉弦或弦涩。

治法 ：疏肝理气、活血调经。

方药 ：选用逍遥散（见月经先后无定期）合四物汤（《太平惠民和剂局方》）。

柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、煨姜、薄荷、当归、川芎、白芍药、熟地黄。

本方熟地滋阴养血填精；当归补血养肝，调经活血；白芍和营养肝；川芎活血行滞。 四药合用补中有行，使补而不滞，与逍遥散同用既能疏肝解郁，又能养血活血调经，故宜于气郁型月经过少者。并可酌加香附、鸡血藤以理气活血通络。

（五）痰阻型

证候特点 ：经来量少，色淡质黏或经血中混杂黏液，常伴月经周期延后，平素带

下量多 ；形体多见肥胖，胸满脘闷，胃纳不佳或呕恶痰多，苔白腻，脉滑。

治法 ：化痰燥湿调经。

方药 ：苍附导痰丸（《叶天士女科诊治秘方》）。

茯苓、法半夏、陈皮、甘草、苍术、香附、胆南星、枳壳、生姜、神曲。

四、预后

本病常与月经后期同时并见，成为后期量少。如不及时调治，可发展成闭经，影响受孕。同时长期经量过少可给病人带来心理压力，因此应积极调治。经量过少除因妇科原因导致外，也可能是机体受病的反映，因此应积极找出原因，注意有无其他疾患，以便审因论治。

五、预防与调护

经期注意保暖，经期严禁涉水饮冷以免凝滞气血。此外调情志，适劳逸，搞好计划生育，都可减少本病的发生。

 

• 经期延长

 

月经周期基本正常，经行时间持续 7 天以上，甚或淋漓半月始净，连续出现两个月经期以上者，称经期延长。又称“经事延长”、“月水不绝”、“月水不断”。 西医“有排卵型功血”中的“黄体萎缩不全”及“子宫内膜炎”其临床表现与本病有相似之处。

一、中医病因病机

本病的发病机理多由气虚冲任失于约制或热邪扰动冲任致血不循经，或外邪客胞，瘀血阻滞冲任，新血不得归经而致，临床常见有气虚、血热、血瘀等。

（一）气虚

素体脾弱或劳倦过度，伤脾耗气，脾虚气弱，统摄无权，冲任不能约制经血，以致经血淋漓不净。

（二）血热

又分阴虚血热和湿热蕴结。

1．阴虚血热 素体阴虚或久病失血，或房劳多产以致阴血不足，阴虚内热，热扰冲任，血海不宁而致经血淋漓日久不净。

2．湿热蕴结 经行产时或流产手术之际，胞室空虚，若摄生不慎，湿热之邪乘虚内侵，蕴结胞脉，扰动血海，血海不宁以致经血过期不净。

3．血瘀 寒凝气滞与血搏结，气血运行不利，瘀血阻滞，新血不得归经而致经水过期不绝。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1．临床表现 本病以月经周期基本正常，而行经时间延长超过 7 天，甚至淋漓半月始净为特点，经量一般不多，经色可见深红或较淡，湿热者可挟黏液伴气味臭秽。

2．妇科检查 内外生殖器无明显器质性病变，无妊娠并发症。

（二）鉴别诊断

本病经水延期不净应与漏下、赤带鉴别。

1．漏下 乃经血非时而下，淋漓不断，甚至数十日至数月不等，本病月经周期基本正常，仅是行经时间持续达 8～14 天，下次月经仍如期而至。

2．赤带 是月经期量正常，经净后阴道流出似血非血的赤色黏液，绵绵不绝。本病系经血淋漓不净，所下主要是血。

三、治疗

本病辨证以月经量、色、质为主，结合伴随症、舌脉综合分析。同是经期延长，如见经色淡，质清稀或有水迹，伴见脾气虚脉证属脾虚气弱；如见经色鲜红质稠，量少，伴见阴虚内热见症，舌红脉细数属阴虚内热，如经色暗如酱夹黏液，质黏稠，气秽臭伴见小腹疼痛，平时带下量多，苔黄腻属湿热蕴结；若经色黑而有块，少腹疼痛拒按，舌紫暗或有瘀点、脉沉涩属瘀血阻滞。

治疗原则务在缩短经期，使达正常范围，以经期服药为主，故以止血为要。本病易向漏下转化，如合并月经过多则易发展成崩漏。

（一）气虚型

证候特点 ：月经过期不净、量少、色淡、质清稀或有水迹 ；神倦嗜卧，肢软无力，或头昏眼花，心惊少寐，或纳少便溏，舌质偏淡，苔薄白，脉缓弱或虚细。

治法 ：健脾益气，温经止血。

方药 ：可用归脾汤（见月经先期）或举元煎（见月经过多）。

1．归脾汤 加炮姜炭、艾叶 方用归脾汤补气摄血，归脾统之，加炮姜炭、炒艾叶温经止血，乌贼骨固涩止血。宜于经期延长，量少色淡伴见心悸怔忡、健忘多梦者。

2．举元煎 加炒艾叶、炮姜炭、茜草、益母草、乌贼骨 全方益气升阳举陷、摄血固冲，加温经止血之炒艾叶、炮姜炭及活血止血之茜草、益母草，行中有止、推陈致新、化瘀生新，加乌贼骨固涩止血，使经期缩短。宜于气虚中气下陷、气不摄血所致的月经量多、过期不止者。

（二）血热型

1．阴虚血热型

证候特点 ：月经淋漓过期不净，量少、色红、质稠 ；潮热或手足心灼热，或咽干口燥，舌红少津，苔少，脉细数。

治法 ：滋阴清热止血。

方药 ：两地汤（《傅青主女科》）加女贞子、旱莲草、乌贼骨、茜草。

生地、地骨皮、玄参、麦冬、阿胶、白芍、女贞子、旱莲草、乌贼骨、茜草。

方中两地汤滋阴壮水，平抑虚火 ；女贞子、旱莲草乃二至丸，有滋养肝肾兼止血之功；乌贼骨与茜草乃四乌贼骨一芦茹丸，既能止血又可化瘀。全方滋阴壮水，虚火自平，化瘀止血而不留滞。

2．湿热蕴结型

证候特点 ：经血淋漓过期不净，量少，色暗如败酱，混杂黏液，气味秽臭 ；带下量多色黄臭秽，舌质正常或偏红，苔黄腻，脉濡数。

治法 ：清利湿热止血。

方药 ：四妙丸（《成方便读》）加银花藤、炒贯众、炒地榆、茜草、益母草。黄柏、薏苡仁、苍术、怀牛膝、银花藤、炒贯众、炒地榆、茜草、益母草。方中苍术燥湿健脾，黄柏入肝肾清下焦湿热 ；牛膝补肝肾强筋骨，引苍术、黄柏入下焦而祛湿热 ；薏苡仁独入阳明，祛湿热而利筋络 ；牛膝导湿热下行，银花藤、炒贯众清热解毒，且贯众又具止血止带之效，炒地榆清热利湿止血，茜草、益母草活血止血。

（三）血瘀型

证候特点 ：月经淋漓延期不净，量少，色暗有块 ；小腹疼痛拒按，舌质紫暗或有瘀点，脉弦涩。

治法 ：活血化瘀止血。

方药 ：桃红四物汤（方见月经先期）合失笑散（方见月经过多）加茜草、益母草。

当归、熟地、白芍、川芎、桃仁、红花、五灵脂、蒲黄、茜草、益母草。

四、预后

本病预后尚好。因出血虽较久，但失血不多，不会造成劳动力的丧失及影响体质，但对生活造成不便，也影响受孕。若合并经量过多对健康影响较大，并有转成崩漏之势，应予重视。

五、预防与调护

经期注意调摄，经行之际勿过度劳累、持重，免耗伤气血。

 

• 经间期出血

 

经间期出血是指在两次月经之间，即氤氲期时，出现周期性的少量子宫出血，相当于西医学的排卵期出血。

经间期出血，多发生在月经周期的第 12～16 天，一般历时数小时或 2～3 天，在中医学历代文献中没有专论，散见于月经先期、月经量少、经漏、赤白带下等有关记载中。

一、中医病因病机

经间期，是继经行之后由虚至盛，由阴转阳的转化时期。因为月经的来潮，标志着上次月经周期的结束，新的周期开始。

就女子月经来说，这种变化，首先奠基于阴血，经血来潮，血海空虚，阴精不足。随着月经周期的后移，阴血逐步滋长，阴精越益充盛，经过半个月的恢复，阴精充盛，精化为气，阴转为阳，这是月经周期中的一次重要转化，阳气骤盛，氤氲之状萌发，标示着排卵的到来，但绝不是排经。如果这一时期排出经血，我们认为，主要在于阴精有所不足，转化不太顺利，但又不得不转化，因而氤氲状加剧，子宫血海的固藏受到一定影响，故排卵的同时出现排血。

（一）肾虚 

禀赋不足，天癸不充，或房劳多产，或烦心过盛，或郁郁不乐、忿怒急躁，或思虑过度、欲火偏炽，以致肾阴较虚、精亏血少。但必须说明，肾阴者，主要指精血；仅仅是较虚，程度较轻。唯其较轻，尚能应时转化，精化为气，而有氤氲之候，子宫冲任欠固，因而出血。此乃病变的主要方面，如属阴虚火旺，或阴虚心肝郁火偏甚者，则子宫冲任更失其固，故一般出血量较多，但较月经量为少。如阴虚及阳，阳气偏虚，不司统摄固藏，出血反复延续，多见于经间后期出血。

（二）湿热

湿有内外之分。外湿者，多为湿邪夹虚而入，蕴阻于胞络冲任之间，蕴而生热；内湿者，常与情志不畅，心肝气郁，克伐脾胃，不能化水谷之精微以生精血，反聚而生湿，下趋任带二脉蕴而生热。在阴虚冲任子宫失养的前提下，得氤氲阳气内动之机，损伤子宫冲任，故见出血。

（三）血瘀

体质不足，经产留瘀，瘀阻胞络或因七情内伤，气滞冲任，久而成瘀。在阴虚冲任子宫失养的前提下，适值氤氲之时，阳气内动，血瘀与之相搏，胞络伤损，以致出血。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1．临床表现 本病证是在两次月经中间，细媪乐育之时，出血持续数小时或 2～3 天，常不超过 7 天，能自行停止，血量少于正常经量，且呈周期性发作。有的伴有明显的腰酸，少腹作胀作痛，带下增多，色白质黏腻如蛋清，或呈赤白带下。

2．妇科检查 无明显阳性体征。测量基础体温，大多在低、高温相交替时发生出血。

（1）月经先期 经间期出血发生在基础体温由低相转高相的交替时期，出血量较月经量少，与正常月经形成一次出血量少、一次出血量多相间隔的表现 ；而月经先期的出血时间无基础体温低高温相交替的变化，出血量正常或多，每次出血量基本相同。

（2）赤带 经间期出血有明显的规律性，在 1 个月经周期内只发生 1 次出血，多能自然停止 ；而赤带的排出无规律性，持续的时间较长，或反复发作，且其排泄物是夹血之黏液。可有接触性出血史，或检查见阴道、宫颈、宫腔有炎症性或器质性病变。

（3）月经过少 月经过少者月经周期基本正常，其出血发生在基础体温高温相下降时，两次出血的间隔时间常在 21～35 天以内。

三、治疗

（一）中医辨证论治

本病的辨证，着重出血时间及色质的辨别，一般应结合基础体温所示曲线图像，有条件的结合阴道涂片检验雌激素水平，如果临床上无明显症状，可按肾阴较虚的主证型论治。一般应根据基础体温曲线及月经周期后移的日期，区分为经间前期、经间中期和经间后期。经间中期即经净后的 7 天左右，基础体温高低相交替时，经间前期指经净后 3～5 天基础体温依然低相时。经间后期出血发生于经净后 10 天左右，基础体温高相时的出血。我们认为，经间中期与经间前期出血均与肾阴虚有关，但虚损的程度与转化的时间有所不同。经间期出血，与阴虚及阳、阳气不足有关，结合舌脉，即可确定。此外还要辨别湿热与血瘀两个兼型，湿热的辨证着重在赤白相杂，出血与白带的同时并存及舌苔腻厚与否 ；血瘀的辨证，重在少腹作痛，出血的色紫暗及有血块等证候。治疗上由于本病出血量较少，故应从滋肾养血为主，佐以利湿化瘀，但必须注意到本证的病理生理特点，及其阴阳互根的依赖性，故补阴不忘阳，选择适当的 补阳药物，也是非常重要的。但如阴虚及阳，阳虚为主者，亦要考虑在补阳的同时补阴，以保持阴这一基础。

1．肾阴虚型

证候特点 ：经间前期或经间中期出血，量少或稍多，色红无血块 ；腹不痛，或无明显症状，或头昏腰酸，夜寐不熟，便艰尿黄，舌红脉细数。

治法 ：滋阴清热止血。

方药 ：两地汤（方见月经先期）或二至丸（方见经期延长）合六味地黄丸（《小儿药证直诀》）或乌鸡白凤丸（《中华人民共和国药典》）。

（1）两地汤 生地、玄参、白芍、麦冬、地骨皮、阿胶。

全方重在滋水，使水足而火自平，阴生而阳自秘，阴阳和谐，冲任自调，而出血自止，达求因治本之效。出血期宜加女贞子、旱莲草、炒地榆以滋肾止血；腰腿酸软者，加菟丝子、续断，以补肾壮筋骨。

（2）二至丸合六味地黄丸 熟地、怀山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、女贞子、旱莲草。

女贞子、旱莲草不仅有利于滋阴，而且有利于控制出血，六味地黄丸是著名的补阴代表方剂，也是妇科常用补阴方药，且有利湿浊的作用，有助于经间期细缢乐育的到来。

如室女心肝郁火偏旺者，症见胸闷烦躁、情志不畅，上方可加入醋柴胡、黑山栀、合欢皮、荆芥、黛灯心等。如兼湿热，症见舌苔根腻，带下赤白黏稠者，上方应加小蓟、薏苡仁、灯心草、血余炭等。

（3）乌鸡白凤丸 乌鸡（去毛、爪、肠）、鹿角胶、制鳖甲、牡蛎、桑螵蛸、人参、黄芪、当归、白芍、香附（醋制）、天冬、甘草、生地黄、熟地黄、川芎、银柴胡、丹参、 山药、芡实、鹿角霜。本方滋阴助阳、益气养血，治疗崩漏带下者有效。

2．肾阳虚型

证候特点 ：经间后期出血，量少或多，色淡红，无血块 ；头昏腰酸，神疲乏力，尿频，大便或溏，脉细，舌苔薄白，质淡红。

治法 ：滋阴助阳，益气止血。

方药 ：右归饮（方见月经后期）、毓麟珠（《景岳全书》）。

（1）右归饮去附、桂，加黄芪、覆盆子 本方系水中补火，阴中求阳的方剂，与《金匮要略》肾气丸相仿，但本方温润，再加入黄芪、覆盆子，有利于子宫冲任的固藏。

（2）毓麟珠 党参、白术、茯苓、炙甘草、白芍、川芎、当归、熟地、菟丝子、杜仲、鹿角霜、川椒。

方中四物补血 ；四君子汤健脾益气 ；菟丝子、杜仲、鹿角霜温肾填精，调补冲任。全方具有补气生血、血中补阳的作用，较之右归尤为温和，如能加入黄芪、覆盆子则对控制经间期出血更为有利。

3．湿热型

证候特点 ：经间期出血，量或多或少，质黏腻无血块，或赤白带下，质黏稠，或有臭气；小便短赤，平时带下甚多，质黏稠，小腹或有胀痛，舌质红，苔黄白腻或白腻，根部稍厚，脉细濡或弦细。

治法 ：清热利湿止血。

方药 ：清肝止淋汤（《傅青主女科》）或八正散（《太平惠民和剂局方》）。

（1）清肝止淋汤加小蓟、茯苓 白芍、当归、生地、阿胶、黄柏、丹皮、牛膝、香附、红枣、黑豆、小蓟、茯苓。

由于本病以肾阴虚为主，湿热亦仅是阴虚的兼证，因此，在湿热见症的情况下，炒山药、女贞子等需加入。

（2）八正散 木通、车前子、篇蓄、瞿麦、甘草、滑石、大黄、山栀。

如出血是较多者，可考虑加入大小蓟、椿根白皮、侧柏叶等既有清热利湿的一面，又有止血固冲的一面，较为妥当。

4．血瘀型

证候特点 ：经间期出血量少或多，色紫黑或有血块，少腹胀痛或刺痛 ；胸闷烦躁，舌质或有紫点，脉象细弦。

治法 ：化瘀止血。

方药 ：逐瘀止血汤。

大黄、生地、当归尾、赤芍、丹皮、枳壳、龟板、桃仁。

本方中生地、归尾、赤芍养血止血 ；桃仁、大黄、丹皮活血祛瘀，枳壳行气散结；龟板养阴止血。本病证主要是阴虚兼血瘀者，发作时以血瘀为主，仍然要照顾阴血，故傅氏方有生地、龟板者，符合本病证的需要。全方有活血化瘀，养阴止血的作用，适合病证的特点。

（二）其他疗法

1．针灸疗法 取关元、三阴交、血海、行间穴，用平补平泻手法。宜于每次月经干净时针刺。

2．推拿疗法 取关元、三阴交、足三里、肾俞、肝俞，行穴位按摩疗法。

四、预后

本病有时反复发作，颇为顽固，原因除肾阴虚的特异性有待进一步发现外，常与患者的心肝郁火有关。治疗上要从经后期开始，做到早期治疗，使之转化顺利，自能避免出血。

五、预防与调护

（1）普及宣教相应的月经生理知识和卫生知识，解除顾虑，需要治疗者应及时就医。

（2）彻底治愈湿热、瘀血等宿疾 ；体虚不足者，及时培补。

（3）患者出血期间应避免过度劳累，注意休息 ；保持外阴局部清洁，防止感染；腹痛时，可给予热敷 ；保持情绪稳定。排卵期前后禁食辛辣香燥助热生火之品。

 

• 崩 漏

 

崩漏是月经周期、经期、经量严重失常的病证，是指经血非时而下，忽然大下谓崩中，淋漓不断谓之漏下。崩与漏义虽不同，然“崩为漏之甚，漏为崩之渐”，故临床统称崩漏。

西医所称的“功能不良性子宫出血”，简称“功血”，其临床出血情况符合崩漏者，归本病范围论治。

一、中医病因病机

崩漏病因可归纳为虚、热、瘀。因虚者，有因脾肾之虚，有因气血两虚，有因脏腑俱虚，前者常是致病之本，后两者常是结果又成病因。临床常见有血热、肾虚、脾虚、血瘀。

（一）肾虚

肾为天癸之源，冲任之本，肾在月经产生中起主导作用，肾气受病是致崩漏的根本。少女禀赋不足，天癸初至，肾气稚弱，冲任未盛，不能调摄经期、制约经血，因而发生崩漏；或因房劳无节伤肾，或因不当之手术损伤胞宫、冲任，以致肾虚 ；或在更年期肾气渐虚，因故重虚，肾气虚，封藏失司，冲任失固，不能约制经血，乃成崩漏；若亏损肾阴，则阴虚失守，虚火动血，因故酿成崩漏。

（二）脾虚

脾统血以使血循其道，经行有期，忧思过度，饮食劳倦，损伤脾气，脾伤则气陷，统摄无权，冲任失固，不能约制经血，故成崩漏。

（三）血热

素体阴虚，或久病、失血以致阴伤，阴虚内热，虚火内炽，扰动血海，加之阴虚失守，冲任失约，故经血非时妄行。血崩阴愈亏，冲任更伤，以致崩漏反复。素体阳盛，肝火易动 ；或素性抑郁，郁久化火 ；或感受热邪、湿鱼，或过服辛辣助阳之品，酿成实火，实热伏于冲任，热迫经血妄行，致成崩漏。

（四）血瘀

七情所伤，冲任瘀滞 ；或经期、产后余血未尽又感于寒、热，以致成瘀，瘀阻冲任，血不归经，发为崩漏 ；也有气血大虚，气乏血迟，虚中挟瘀，或久漏成瘀的。综上，崩漏为病，虽概括为虚、热、瘀等不同机理，但其发病常非单一原因，如怒动肝火之实热崩漏，肝不藏血，冲任蓄溢失常为其主要病机，但同时又有火热扰血，迫血妄行的病变。再则肝病可侮脾及肾，因而又可有脾虚失统、肾虚失固的病变存在。又如阴虚阳搏成崩，病起于肾，而肾水阴虚不能济心涵木，以致“心火亢盛，肝肾之相火挟心火之势亦从而相煽”，导致“血脉泛溢，错经妄行”（《女科正宗》）而成为心、肝、肾同病的崩漏证。又无论何因导致的崩漏，由于失血耗气，均存在不同程度的统摄失司、冲任失养的病变，日久均可转化为气血俱虚或气阴两虚，或阴阳两虚。所以崩漏为病，即或由单一原因所引起，但在发病过程中常是气血同病，多脏受累，因果相干，其势反复。又“经水出诸肾”、“月经全借肾水施化”、“四脏相移，必归脾肾”、“五脏之伤，穷必及肾”，故崩漏病本在肾，位在冲任，变化在气血，表现为子宫非时下血，或为崩、或为漏、或崩漏互见，或崩闭交替。

二、西医病因病机

西医学认为正常月经周期的，建立，有赖于下丘脑 - 垂体 - 卵巢 - 子宫之间的功能协调。在一个正常的月经周期中，卵巢由于受下丘脑及垂体所分泌的激素的作用，而呈现出卵泡发育期、排卵期及黄体期的变化，子宫内膜则呈现出增生期、分泌期及月经期的变化。本病的发生是体内和外界许多因素如过度紧张、恐惧、忧郁、环境和气候骤变以及全身性疾病、营养不良、贫血及代谢紊乱等影响下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴的功能所致，分为无排卵功血和有排卵功血。

大多数无排卵性功血的雌激素撤退出血或雌激素突破出血是由于单一雌激素刺激而无孕酮对抗所引起。在单一雌激素持久刺激下，子宫内膜增生过长，若有一批卵泡闭锁，雌激素水平可突然下降，内膜因失去激素支持而剥脱出血，正如外源性雌激素应用后撤退所引起的出血，属于雌激素撤退出血。无排卵功血发生的主要机制是：①子宫内膜持续增生 ；②性腺轴无排卵配合。

有排卵功血多发生在育龄期，主要由于卵泡发育不良或下丘脑垂体功能不足，引起排卵后黄体功能不足，或黄体期缩短，或黄体萎缩不全。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1．临床表现 阴道出血是崩漏的临床主症。表现为月经不按周期妄行，出血量多势急或淋漓不断。出血情况有骤然大下继而淋漓的，也有淋漓连月不休的，或停经数月又暴下或淋漓的，其血色或鲜红、或暗淡，血质或稠黏，或清稀，或有血块、或有臭气。原因不同，证型各异。

2．检查 首先排除全身性疾患，以及与妊娠有关的情况，或药物作用引起的出血。实验室检查血常规、血小板计数、出凝血时间以了解贫血程度和排除可能存在的血液病。B 超检查内生殖器无异常声像图。诊刮术结果提示增生期子宫内膜，或增生过长，或腺囊型、腺瘤型增生等。

（二）鉴别诊断

临床诊断崩漏的依据为月经不按周期妄行，出血量或如崩，或似漏均难自止。在月经疾病中的月经先期、月经先后无定期、经期延长、月经量多等虽亦属月经周期、经期或经量异常的一类病证，但发病机理、临床表现、病的程度等却各不相同，临证时当参照以上有关章节予以鉴别。崩漏尚须与胎漏、异位妊娠、产后出血疾病、赤带、症瘕、外伤、全身出血性疾病等所致的阴道出血证鉴别。

四、治疗

（一）中医辨证论治

崩漏辨证首当辨血证的属性，根据血证的期、量、色、质变化，以分清寒、热、虚、实。

经血崩下非时，量多势急，继而淋漓不止，色淡，质清多属虚 ；经血非时暴下，血色鲜红或紫红，血质稠黏多属热 ；若淋漓漏下，色紫质稠多属虚热 ；若色紫黑有臭或有块多属湿热。

经来无期，时来时止或时而闭经而又忽然而下，或久漏不止，多属瘀滞 ；若血色暗褐而质清稀多属寒属虚。

出血急骤多属气虚 ；淋漓不断多属血滞 ；久崩久漏多是气血虚弱或兼瘀滞 ；久崩不止，气血耗损可转为漏 ；久漏不止，病势日进，可转为崩。

根据本病的发病机理，还应注意有无肾的阴阳失调，肝的疏泄失度，脾的统摄无权等证象；青春期患者有无肾气不足，冲任未充之征；育龄期患者有无冲任受损的病史；更年期患者有无肝肾亏损的见症。

一般而论，崩漏虚证多，实证少，因热者多，因寒者少，即便是火亦是虚火，非实火可比。

崩漏论治，历来受到医家重视，提出过不少的治法理论和经验。临床上根据崩漏发病的缓急和出血新久的不同，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则。灵活掌握塞流、澄源、复旧三法治之。

塞流 ：即是止血。“留得一分血便是留得一分气”。暴崩之际，急当止血防脱，一般采取固气摄血法。如用生脉散（《内外伤辨惑论》：人参、麦冬、五味子）。若见四肢厥逆，脉微欲绝等症，则于生脉散中加附子去麦冬，或用参附汤（《校注妇人良方》：人参、附子）加炮姜炭。同时针刺人中、合谷，灸百会。血势不减者，宜输血救急。血势稍缓又需按不同证类辨证施治从本止血。待血势见缓，或出血暂停，则谨守病机行，澄源复旧之法。

澄源 ：即正本清源，辨证论治。为治崩漏的重要阶段。根据不同证类，又当适时地调补肝肾、补益心脾以资血之源，安血之室，调经固本。切忌不问缘由，概投寒凉或温补之剂，专事止涩，致犯虚虚实实之戒。

复旧：即善后调理。但复旧并非全在补血，当视其病势，于善后方中寓治本之法。经病之本在肾，故总宜益肾固冲调经，本固血充，则周期可复正常。

1．血热型

（1）虚热证

证候特点 ：经血非时而下，量少淋漓，或量多势急，血色鲜红而质稠 ；心烦潮热，小便黄少，或大便燥结，苔薄黄，脉细数。

治法 ：滋阴清热，止血调经。

方药 ：保阴煎（方见月经过多）或上下相资汤（《石室秘录》）。

①保阴煎加沙参、麦冬、五味子、阿胶 本方加生脉散以益气滋阴敛血，阿胶养血止血共奏其功。

②上下相资汤 人参、沙参、玄参、表冬、玉竹、五味子、熟地、枣皮、车前子、牛膝。

加减 ：若出血似崩者，加仙鹤草、乌贼骨 ；淋漓不断者，加蒲黄、三七 ；若症见心烦少寐者，加炒枣仁、柏子仁、夜交藤等；症见眩晕、烘热、易怒者可加龟板、龙骨、白芍；血久不止，气血亏损，症见面色苍白，气短倦卧，心悸头昏，血色淡而质清者，加黄芪、枸杞、首乌 ；若进而出现烦躁、口渴、血色淡暗，质稀稠不匀而量多者，则势已为气阴两亏，当于方中重用固气填阴之品，必要时可考虑输血以扶正补血。

（2）实热型

证候特点 ：经血非时忽然大下，或淋漓忽又增多。血色深红或鲜红，质或稠，或有血块 ；口渴烦热，或有小腹少腹疼痛，小便黄或大便干结 ；苔黄或黄腻、脉洪数。治法；泻热凉血，止血调经。

方药 ：清热固经汤（《简明中医妇科学》

黄芩、焦椐子、大生地、地骨皮、地榆、阿胶（烊化）、生藕节、陈棕炭、炙龟板、牡蛎粉、生甘草。

本方以生黄芩、栀子泻火清热止血；地榆、藕节清热止血；生地、地骨皮清热凉血，阿胶养血止血 ；龟板、牡蛎育阴敛血 ；陈棕炭收涩止血 ；沙参益气滋阴。全方泻热于滋阴之中，体现了实热崩漏的治法特点。

血热崩漏之善后固本，宜仿增液汤、两地汤法。

2．肾虚型

（1）肾阳虚证

证候特点 ：经来无期，出血量多或淋漓不尽，色淡质清 ；畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸软，小便清长，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

治法 ：温肾固冲，止血调经。

方药 ：右归丸（方见月经后期）去肉桂、当归，加黄芪、覆盆子、赤石脂。

此方以制附子温补命门之火以强壮肾气，杜仲、菟丝子温补肾阳，鹿角胶温肾气、养精血、固冲任，熟地、山萸肉、枸杞补养精血，山药补脾固气，黄芪补气摄血，覆盆子、赤石脂固肾涩血。肉桂宣通血脉，当归辛温行血，出血期宜去之。

（2）肾阴虚证

证候特点 ：经乱无期，出血淋漓不净或量多，色鲜红，质稍稠 ；头晕耳鸣，腰膝酸软，或心烦，舌质偏红，苔少，脉细数。

治法 ：滋水益阴，止血调经。

方药 ：左归丸（《景岳全书》）去牛膝合二至丸（见经期延长）。

方中熟地滋阴养血，龟胶益阴潜阳敛血，枸杞子、山茱萸、菟丝子、山药补肝肾益冲任，鹿角胶温养精血。川牛膝引血下行，故不用。合二至丸滋养肝肾，全方有滋水益阴，止血调经之功。

3．脾虚型

证候特点 ：经血非时而至，崩中继而淋漓，血色淡而质薄 ；气短神疲，面色无华，或面浮肢肿、手足不温，或饮食不佳 ；舌质淡，苔薄白，脉弱或沉弱。

治法 ：补气摄血，养血调经。

方药 ：固本止崩汤（《傅青主女科》）或济生归脾汤（方见月经先期）。

（1）固本止崩汤 人参、黄芪、白术、熟地、当归、黑姜。

原方治“妇人有一时血崩，两目黑暗，昏晕在地”。方中人参、白术、黄芪补气培元，固冲摄血 ；熟地滋阴养血 ；黑姜温中止血 ；当归药性温行，去之。可加升麻以升提气机；山药、大枣补中益气 ；乌贼骨涩血固冲。

（2）济生归脾汤 方中人参、黄芪、白术、甘草固气健脾；当归、龙眼肉养血补脾；茯神、枣仁养心安神，宁血；木香宣畅三焦，调气健脾。该方重在固气生血，归脾统之，则经调如期。

4．血瘀型

证候特点 ：经血非时而下，时下时止，或淋漓不净，或停闭日久又突然崩中下血，继而淋漓不断，色紫黑有块 ；或有腹痛，舌质紫暗，苔薄白，脉涩。

治法 ：活血化瘀，止血调经。

方药 ：四物汤（方见月经过少）合失笑散（方见月经过多）。

四物养血和血调经，失笑散活血化瘀止血，可加三七粉、茜草炭化瘀止血，乌贼骨涩血而不留瘀，共奏活血化瘀，止血调经之效。

（二）其他疗法

1．取关元、三阴交、血海、行间穴，平补平泻手法。宜于每次月经干净时针刺，隔日 1 次，10 次为一疗程。

2．断红穴 二、三掌骨之间，指端下一寸，先针后灸，有减少血量的作用。

3．悬灸 隐白、大敦。

4．耳针 取子宫穴，内分泌，皮质下。

5．头针 取左右两侧生殖区。

（三）西医治疗

根据功能失调性子宫出血（简称功血）的类型，内膜病因及患者年龄，生育要求确定治疗原则、方法、药物和监测，系统的功血治疗包括 ：去除病因、迅速止血、调整月经、恢复功能和避免复发等方法。

1．青春期、育龄期无排卵性功血治疗 原则 ：止血、促排卵、建立规律月经、防止复发。

（1）止血

①雌激素 ：使用大量雌激素使创面修复。出血量多者用己烯雌酚或苯甲酸雌二醇 2mg 肌注，2～4h 一次，止血后或出血量明显减少后可逐渐减量，每 3 天减量一次，每次减量不超过原用量的 1/3，减至 1mg 时改用口服，可维持至用药起 20 天，停药前5 天加用孕激素，醋酸甲基孕酮 10mg，口服；或黄体酮 10～20mg，肌注，每日 1 次，停药后发生撤退性出血 ；出血量不多者，可直接服用补佳乐，服用 21天，并在停药前 5 天，服用孕激素，方法同前。

②孕激素 ：适用于有一定雌激素水平者，使增生的子宫内膜发生分泌期改变而完全脱落，称为药物性刮宫。出血量大者，口服炔诺酮 5～10mg，或安宫黄体酮 6～10mg，每 4～6h 一次，3～4 次后血止，改为 8h 一次口服，然后每 3 天减量一次，递减幅度不大于 1/3，炔诺酮减至 2.5～5.0mg/ 日，安宫黄体酮 4～6mg/ 日，服用至止血后 20 天，再撤退出血，为防突破性出血，可加用小量雌激素；血量小者，黄体酮 20mg/ 日，肌注 3～5 天，停药后 3～5 天出现撤退性出血。

③孕激素合用治疗 ：口服避孕药，使子宫内膜逐渐退化萎缩，减少出血。

④抗前列腺药物 ：使子宫内膜剥落时出血减少，出血期间服用前列腺素合成酶抑制剂，如氟灭酸20mg，每日3次，止血环酸250～500mg，静脉滴注或口服，每2～4次。

（2）调整周期

人工周期 ：经期第 5 天，每日口服补佳乐1mg，连服 21天，服药第11～13 天，每日加用地屈孕酮片10mg，二药同时服用 10 天停用，停药 3～7 天出血，出血第5天重复用药，连用3个周期，一般用药2～3个周期，即吋恢复周期排卵。

（3）促排卵

①首选克罗米芬诱导排卵，从周期第 5 天开始口服克罗米芬 50mg/ 天，连服 5 天，同时监测基础体温或用 B 超监测卵泡发育，如无效可在下个周期加量至 100～150mg/ 日。

②绒毛膜促性腺激素，有类似 LH 作用可诱导排卵，B 超监测卵泡发育到一定大小，加用 HCG（5000～10000U）肌注，多于用药后 32h 发生排卵。

③三苯氧胺，非类固醇抗雌激素药物，与克罗米芬交替使用，促排卵效果较好。月经周期第 5 天起，每次 10～20mg 口服，每日 2 次，连续 5 天。

④其他内分泌治疗 可分别补充甲状腺激素或肾上腺激素。

2．围绝经期无排卵性功血治疗原则 ：止血、调整周期、减少经量。

（1）止血

①手术止血病

1. 诊断性刮宫 ：既能诊断又可治疗，能够快速止血，并提供子宫内膜组织学检查材料，为首选方法。
2. 宫腔镜 ：可在直视下检查和选择性活检。诊断准确，同时亦起到治疗作用。
3. 子宫内膜破坏性手术 ：适用于药物治疗无效，无生育要求或年龄大不能耐受子宫全切或施行子宫全切术有禁忌证者，选用微波、冷冻、电凝、激光，也可选用连续灌流式前列腺切割镜切除子宫内膜。
4. 子宫切除术 ：适用于药物治疗无效，年龄超过 40 岁疑有器质性合并症时，或病理诊断为子宫内膜腺瘤型增生过长，不典型增生者。

②孕激素 ：短期使用造成“药物性刮宫”，周期性使用可调整周期，减少经量。

（2）调整周期雌孕激素联合使用。

3．排卵性月经失调的治疗 较无排卵性功血少见，常发生于育龄期妇女，患者虽排卵但黄体功能异常，可分为排卵期出血、黄体功能不全、黄体萎缩不全，排卵性月经过多四类。

（1）排卵期出血 部分患者可自愈，治疗补充雌激素，补佳乐1mg，每日 1 次，月经周期第 10 天开始服用，服用 3 周期，可促卵泡发育而达到治疗目的。

（2）黄体功能不全 小剂量补佳乐周期治疗，月经前 8～12 天加用孕激素，黄体酮 20mg/ 口，肌注 5 天，或安宫黄体酮 2～4mg/ 日，口服 8～10 天，也可补充 HCG、CC，均可改善黄体功能。

（3）黄体萎缩不全 经前一周加用孕激素，黄体酮 20mg 肌注，每日 1 次，或安宫黄体酮 10～12mg/ 日，连用 5 天，需用 3 个周期。

（4）排卵性月经过多 选用雄激素，于经前第 10 天服用，连用 10 天，也可用前列腺素合成酶抑制剂，止血药物于经前服用，可减少月经量。

五、预后

按其病之新久而言，“暴崩者，其来骤，其治亦易 ；久崩者，其患深，其治亦难” （《景岳全书》）。就其疗效而言，止血稍易，调周期较难。总之，“崩中者，势急症危，漏下者，势缓症重，其实皆属危重之候”（《女科证治约旨》）。所以，崩漏属妇科重症，但治疗得当，并能坚持调理，预后亦良好。

六、预防与调护

患者应少服或不服辛辣刺激燥烈之品，或生冷寒凉伤中之物，以防迫血动血或凝血成瘀 ；经前经后及出血期避免负重过劳或冒雨涉水，或头顶烈日劳作过久。安放宫内节育器应待月经恢复正常（连续 3 个周期且期、量均正常者）后进行 ；月经过多或提前者，不宜使用宫内节育器。出血期间禁止性生活。

药物或放置节育环所致者，若治疗无效，持续出血或经来延期难净者应更换别的避孕方法。对崩血的患者，应卧床休息，并记录出血量，记录生命体征，作好输血准备。对情绪焦虑、恐惧不安的病人，应作好心理护理。

 

 

第九节 闭 经

  

女子年逾 18 周岁月经尚未初潮，或曾有月经来潮而又中断达 6 个月以上者，称为闭经。前者称原发性闭经，后者称继发性闭经。有的少女初潮后一段时间内有停经现象，及更年期的停经及绝经，妊娠期或哺乳期暂时性的停经现象等，属生理现象，不作闭经论。也有的妇女由于生活环境的突然改变，偶见一两次月经不潮，又无其他不适者，亦可暂不作病论。中医学常将闭经称之为“经闭”、“经水不通”、“月事不来”、“不月”等。

至于因先天性生殖器官发育异常或后天器质性损伤而无月经者（如先天性无子宫、无卵巢，或卵巢后天损坏，或垂体肿瘤，或子宫颈、阴道、处女膜、阴唇等处先天性缺陷或后天性损伤造成粘连闭锁、经血不能外溢等），非药物治疗所能奏效，本节不予论述。

一、中医病因病机

本病的病因病机复杂，按“辨证求因”原则可分虚实两端。虚者多因先天不足或后天损伤以致肝肾不足或气血虚弱，以致血虚精少，血海第空虚，无血可下 ；实者多因邪气阻隔，如气滞血瘀或痰湿阻滞，脉道不＝通，经血不得下行，导致闭经。

（一）肝肾不足 

禀赋不足，肾气未盛，精气未足，肝血虚少，冲任不充，无以化为经血，乃致经闭，此常是少女闭经的主要原因。或因多病产、堕胎、房劳无节，或久病及肾，以致肾精亏损，肝血耗伤，精血匮乏，源竭流断，冲任俱虚，胞宫无经血可下而成闭经。也有因肾阳虚弱，命火不足，阳虚生寒，寒凝经脉而为虚寒经闭的。

（二）气血虚弱

脾胃虚弱，化源不足，或饮食劳倦，忧思过度，损伤心脾，或大病久病、或数脱于血（吐血、衄血、堕胎、小产等），以致营血大亏，冲任血虚，无血化经水，致成经闭。

（三）阴虚血燥

素体阴虚，或失血阴亏，或久病营血亏耗，或虚劳骨蒸，或辛燥伤阴，阴虚生热，燥灼营阴，血海干涸，发为经闭，重至虚劳闭经。

（四）气滞血瘀

七情内伤（肝气不舒、心气不开、脾气不化等），气结则血滞。或经期、产时血室正开，风冷寒邪入侵胞宫，或内伤生冷寒凉，血得寒则瘀滞。或热邪煎熬阴血而稠涩。气滞血瘀相因为患，冲任瘀滞，胞脉阻隔，故经水不行。

（五）痰湿阻滞

肥胖之人，痰湿之体，复困脾阳失运，湿聚痰盛，脂、痰、湿阻滞冲任，胞脉壅塞而经不行。

此外，亦有因手术损伤或滥用药物引起闭经的，临诊时须注意查询。

二、西医病因病机

西医认为闭经的原因与闭经的分类有关，关于闭经的分类，西医妇科除按闭经出现时间区分为原发性闭经及继发性闭经，有按发病部位区分为子宫、卵巢、垂体、丘脑下部及皮质中枢性闭经，还有其他内分泌腺功能障碍如先天性肾上腺皮质增生、肾上腺皮质肿瘤、甲状腺功能障碍等造成的闭经。子宫性闭经多由宫腔粘连、先天性子宫发育不良、子宫内膜损坏或子宫切除、子宫内膜反应不良、生育期子宫萎缩等所致；卵巢性闭经多由先天性无卵巢或发育不良、卵巢损坏或切除、卵巢肿瘤、卵巢功能早衰、卵巢无反应综合征、卵巢功能低下、多囊卵巢综合征等所致 ；脑垂体性闭经多由脑垂体损坏、脑垂体腺瘤、原发性脑垂体促性腺功能低下、脑垂体功能减退等所致；丘脑下部性闭经多由精神因素、消耗性疾病、肥胖生殖无能性营养不良症、药物抑制综合征、闭经泌乳综合征、多囊卵巢综合征、卵泡膜黄素化综合征以及其他内分泌失调如甲状腺、肾上腺功能亢进或不足等所致。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1．临床表现 女子年逾 18 岁而月经尚未初潮或伴有禀赋不足、冲任未充等征象（如第二性征发育不良或生殖器官发育较差等）；或月经周期建立以后非生理性停经 6个月以上。不同病因，可伴随不同症状。原发性闭经原因较难查询，伴随症状亦不典型 ；继发性闭经常发生于某种疾病之后，如产时产后大出血继以月经不潮，常渐见毛发脱落，阴毛稀少，精神萎靡，牙齿枯松，生殖器官萎缩等衰退现象。又如有咳嗽，骨蒸潮热，或咯血，可能为肺痨引起经闭。若有钩虫、蛔虫、疟疾等病史而出现闭经者，常伴贫血症状。

2．检查 未婚青年女子已逾初潮年龄阶段而月经未潮者，应首先了解患者发育情况、营养状况、生活条件、疾病史，一般经检查可以发现第二性征发育情况和生殖器官是否正常。生育年龄妇女停经应通过检查首先排除妊娠，或了解有无手术史、产后出血史、有无生活环境情况改变，有无长期不适当的服药史和不良的饮食嗜好，或其他疾病史，然后再作有关检查。35 岁以上的妇女非孕而经不潮，又无明显症状者，应考虑是否为早发绝经。

妇科检查 ：了解内、外生殖器的发育情况，有无缺失、畸形、萎缩、增大、包块或结节等。对原发性闭经者，尤其要注意外阴发育、有无卵巢、子宫、阴道缺如或先天性子宫发育不良以及处女膜闭锁，结核性宫腔粘连等。对继发性闭经者，要注意排除环境变迁、妊娠、哺乳、使用避孕药所致的停经。病因检查 ：根据需要进行染色体核型分析、B 超、BBT、血清激素测定（垂体、卵巢、甲状腺、肾上腺的各项激素及胰岛素）、垂体兴奋试验、糖耐量及胰岛素测定、诊断性刮宫、子宫输卵管造影、蝶鞍分层摄片或 CT 扫描、宫腔镜、腹腔镜等检查。

（二）鉴别诊断

1．早孕 已婚妇女或已有同房史妇女月经正常，突然停经，或伴晨吐、择食、早孕反应，妇科检查子宫增大变软，妊娠试验阳性，B 超检查可见孕囊或胎心搏动，脉多滑数。

2．哺乳停经产 后正值哺乳期，或哺乳日久，月经未潮，妊娠试验阴性，妇科检查子宫正常大小。

3．自然绝经 更年期，月经正常或先有月经紊乱，继而月经停闭，可伴有更年期综合征，妇科检查子宫正常大小或稍小，妊娠试验阴性。

四、治疗

（一）中医辨证论治

确诊闭经以后，则应辨别证候的虚实以论治。

一般而论，已逾常人初潮年龄尚未行经者，多属先天不足，月经逐渐稀发以至经闭并伴有其他虚象者，多属虚损。如以往月经基本正常而骤然停经又伴其他实象的，多属实证。临证时应根据患者素体情况，初潮年龄、所在年龄阶段、月经史、胎产史，甚至家族史等，结合现证以辨虚、实、寒、热。治疗以虚则补而通之，实则泻而通之，但终需照顾气血，不可以通而见血为快。

1．肾气不足

证候特点 ：年逾 18 周岁尚未行经，或初潮偏晚而常有停闭，或月经已潮而又后期量少至停闭，体质纤弱，第二性征发育不良，或腰膝酸软，头晕耳鸣，夜尿频多，四肢不温，舌淡红，苔薄白，脉沉弱。

治法 ：补肾益气，调理冲任。

方药 ：加减苁蓉菟丝子丸（《中医妇科临床手册》）。

肉苁蓉、菟丝子、覆盆子、淫羊藿、桑寄生、枸杞、当归、熟地、焦艾叶、紫河车。

加减 ：失眠多梦，加锻牡蛎、夜交藤 ；带下清冷、量多，加金樱子、芡实、巴戟天 ；四肢不温，加桂枝、肉桂。

2．肝肾阴虚

证候特点 ：既往月经正常，由于堕胎、小产、分娩后，或大病久病后，或月经骤然停闭，或月经逐渐减少、延后以至停闭；头晕耳鸣，腰膝酸软，或性欲淡漠，阴毛、腋毛脱落，生殖器官萎缩 ；舌红，苔少或无苔，脉多沉弱或细数无力。

治法 ：补益肝肾，养血通经。

方药 ：育阴汤（《百灵妇科》）。

熟地、山药、川续断、桑寄生、杜仲、菟丝子、龟板、怀牛膝、山萸肉、海螵蛸、白芍、牡蛎。

本方主治肝肾亏损闭经，突出补肾养肝，使精血得充，冲任得调，经水自行。若有产时大出血或人流、诊刮过度，内膜基底层受损，加紫河车、肉苁蓉、鹿角片，可增强填补肾精之力。

3．阴虚血燥

证候特点 ：月经量少或后期淋漓无期，经色紫暗，质稠，渐至停闭，潮热或五心烦热，咽干舌燥，甚则盗汗骨蒸，形体消瘦，咳嗽咯血，舌红，苔少，脉细数。

治法 ：滋阴益血，通盛冲任。

方药 ：加减一阴煎（方见月经后期〉加枸杞子、菟丝子、女贞子。

加减 ：阴虚肺燥咳嗽，加川贝 ；咳血者，加阿胶、白茅根、百合、白及 ；痨虫所致者，须结合抗痨治疗；阴虚肝旺，症见头痛、失眠、易怒者，加龟板、牡蛎、五味子、夜交藤 ；阴中干涩灼热者，可用上方多煎 1～2 次的药液外洗，或用大黄、甘草、青蒿等药外洗。

4．气血虚弱

证候特点 ：月经周期逐渐延长，月经量逐渐减少，经色淡而质薄，继而经闭 ；头晕眼花，神疲体倦，眠差多梦，毛发不泽或早见白发，舌淡，苔少或白薄，脉沉缓或虚数。

治法 ：益气养血，调补冲任。

方药 ：滋血汤加紫河车粉。

人参、山药、黄芪、茯苓、川芎、当归、白芍、熟地黄、紫河车粉。

加减 ：若眠差多梦者，加五味子、夜交藤。

5．气滞血瘀

证候特点 ：既往月经正常，突然停闭不行，伴情志抑郁或易怒，胁痛或少腹胀痛拒按，舌质正常或暗或有瘀斑，苔正常或薄黄，脉弦或紧。

治法 ：活血化瘀，调理冲任。

方药 ：膈下逐瘀汤（《医林改错》）加川牛膝。

当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、枳壳、延胡索、五灵脂、丹皮、，乌药、制香附、川牛膝、甘草。

加减 ：烦躁胁痛者加柴胡、郁金、栀子 ；热而口干、大便干结者加黄柏、知母。

6．痰湿阻滞

证候特点 ：月经量少、延后渐至停闭，形体日渐肥胖，或面部生痤 ：疮，或带下量多色白质清稀，或胸胁满闷，或呕恶痰多，或神疲倦怠，舌淡胖嫩，苔白腻多津，脉滑或沉。

治法 ：除湿消脂，调理冲任。

方药 ：苍附导痰丸（《叶天士女科诊治秘方》）加皂角刺、菟丝子。

苍术、香附、茯苓、半夏、陈皮、甘草、胆南星、枳壳、生姜、神曲、皂角刺、菟丝子。 加减 ：若呕恶胸胁满闷者，加厚朴、竹茹、葶苈子 ；痰湿化热，苔黄腻者，加黄连、黄芩 ；痰郁化热，加黄芩、鱼腥草、夏枯草 ；顽痰加昆布、浙贝母、山慈菇；肾虚者，加枸杞子、山茱萸、仙灵脾、肉灰蓉。

7．寒凝血疼

证候特点 ：月经停闭半年以上，胞宫感寒，小腹冷痛拒按，得热则痛缓，形寒肢冷，面色青白，舌紫暗，苔白，脉沉紧。

治法 ：温经散寒，活血调经。

方药 ：温经汤（《妇人大全良方》）。

当归、川芎、芍药、桂心、莪术、牡丹皮、人参、牛膝、甘草（炒）。

加减 ：若偏于气滞，见胸胁及少腹疼痛拒按，加红花、赤芍、泽兰、三棱等 ；偏于寒者，见少腹冷痛，加桂枝，小茴香、吴茱萸等。

（二）其他疗法

1．针刺

（1）肾俞、气海、三阴交、太溪，补法。适于肾气不足型。

（2）关元、肾俞、肝俞、三阴交、太溪、太冲，补法。适于肝肾不足型。

（3）足三里、三阴交、气海、归来、脾俞、胃俞，补法。适于气血虚弱型。

（4）合谷、三阴交、地机、血海、气冲，泻法。适于气滞血瘀型。

（5）脾俞、三焦俞、中极、中脘、三阴交、丰隆，泻法。适于痰湿阻滞型。

2．电针疗法 天枢、血海、归来、三阴交、气冲、地机。选腹部和下肢穴位组合成对，每次选用一对，接上电针仪，可选用密波，中等频率。

3．耳针 取子宫、内分泌、卵巢、皮质下、神门、交感等穴。

（三）西医治疗

治疗目的主要有二 ：一是改善与闭经相关的全身及心理症状 ；二是提高或恢复生殖功能。治疗原则是心理治疗与药物治疗相结合，全身治疗与病因治疗相结合，恢复月经周期及排卵功能。具体治疗方法包括全身药物及心理治疗、病因治疗、激素调节周期治疗、诱发排卵治疗等。避孕药所致闭经，应根据不同类型药物对月经的影响及影响程度加以观察和治疗。

1．药物治疗

（1）全身治疗 适宜于因全身疾病所致闭经及下丘脑功能失调性闭经。主要是治疗全身性疾病，消除精神致病因素，增强患者体质，供给足够营养，保持标准体重，纠正不适当减肥治疗，子宫内膜结核需全身抗痨治疗。

（2）病因治疗 由于器质性病变引起的闭经，应针对病因治疗。如宫腔粘连者当用扩宫器或宫腔镜直视下扩张宫腔，随即放置宫内节育器，同时予以雌激素使子宫内膜生长，防止重新粘连，取宫内节育器的时间最早应当在月经来潮 2～3 次后，或可根据病人的需要或继续安放，或适时取环。卵巢或垂体肿瘤所致闭经，应积极抗肿瘤治疗。

（3）性激素治疗 适宜于先天性卵巢发育不全、卵巢早衰患者。治疗优势有三点，一是性激素治疗后出现的周期性撤药性出血，酷似月经来潮，可纠正患者失常的生理和心理状态 ；二是雌激素可促进生殖器官和第二性征的发育，并可维持一定的生殖内分泌功能 ；三是该治疗可对下丘脑和垂体产生反馈调节作用。

治疗效果受下列因素影响 ：卵巢功能状态 ；闭经病程 ；患者年龄。

①孕激素治疗 ：常用黄体酮 20mg/d，肌注 3 天，或安宫黄体酮 8～10mg/d，连服5 天。停药后发生撤退出血。

②雌激素治疗：适用于年龄较轻，雌激素水平较低的患者，常用补佳乐1mg/d，连服 21 天为 1 周期，可连用 3～6 周期。

③雌、孕激素序贯疗法，又叫人工月经周期疗法，应用雌、孕激素模仿自然月经周期作替代治疗，具体方法参见功血治疗。如连续使用三周期以上，停药后仍然月经停闭，又当根据患者的治疗需要重新选择治疗方法，如患者年龄较轻，有生育要求齐，当配合中医药治疗，以促进卵巢功能的恢复 ；如患者年龄偏大，且无妊娠要求，则可终生进行替代治疗以至绝经。

④雌、孕激素合并治疗 ：治疗目的是抑制垂体分泌促性腺激素，停药后可能出现反跳作用，使月经恢复及排卵。具体用法参见功血治疗。

（4）诱发排卵 适宜于下丘脑垂体性闭经而卵巢尚具有一定功能，有生育要求者。

①下丘脑垂体功能失调 ：常选用 CC 诱导排卵，但对于由于卵巢衰竭、垂体血管闭塞、先天性 GnRH 分泌不足引起的内源性雌激素缺乏者无效。

②下丘脑垂体功能衰竭 ：多采用 HMG-HCG 方案，适用于对 CC 缺乏反应或GnRH 分泌不足的患者。也可应用 GnRH 作脉冲式微量静脉泵注治疗或 CinRH-HMG  HCG 治疗。

③高催乳激素血症伴垂体肿瘤 ：特点是血催乳激素升高，促性腺激素及雌激素明显降低。治疗可用抗催乳激素类药物，溴隐停直接作用于下丘脑和垂体，刺激 PIF，抑制催乳激素合成与释放，并能抑制垂体肿瘤的生长。一般采用以溴隐停为主，配伍应用性激素、促性腺激素以提高排卵率。用药剂量开始时每次 1.25mg，每日 2 次，若无明显反应，7 天后可逐渐加至 5～7.5mg，分 2～3 次口服，最大剂量不超过 10mg，连续治疗 3～6 个月或更长时间，用药期间监测血催乳激素浓度以决定药量。

④高胰岛素高睾酮性无排卵综合征 ：白带多者，月经第 5 天服 CC 每日 50mg，共5 天，白带不多者，在月经第 5 天服补佳乐1mg，每晚 1 次，共 21天。

2．手术治疗 宫腔粘连当手术分粘后安放节育环，以防止再次粘连，待月经周期恢复正常后，可根据病人需要决定是否继续安放节育环。垂体肿瘤者，行垂体肿瘤切除术。

五、预后

由于闭经原因复杂，病程较长，故疗程亦长，有的虚证闭经或器质性病变所致的闭经则疗效常不理想，但多数功能失调性闭经则预后良好。

六、预防与调护

经期尽量避免过食生冷、涉水、感寒 ；加强避孕措施，避免多次人流、刮宫 ；哺乳期不宜过长 ；不宜过分节食减肥 ；注意及时治疗某些可能导致闭经的疾病，如炎症、结核、糖尿病、肾上腺及甲状腺疾病；对服避孕药闭经的患者，建议改用其他避孕措施。调整情绪，不急不躁，劳逸结合，加强营养及锻炼，增强体质。

 

第十节  痛 经

 

妇女正值经期或行经前后，周期性出现小腹疼痛或痛引腰骶，甚则剧痛至昏厥者，称“痛经”，也称“行经腹痛”。本病是妇科常见病证，以月经初潮后 2～3 年的青年妇女为多见。

西医在临床上有原发性痛经和继发性痛经之分。原发性痛经又称功能性痛经，是指生殖器官无器质性病变的痛经。继发性痛经系指由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎或宫颈狭窄等所引起的痛经。

一、中医病因病机

痛经发病有情志所伤，起居不慎或六淫为害等不同病因，并与经期、经期前后特殊的生理环境有关。其发病机理主要是在这个期间受到致病因素的影响，导致冲任瘀阻或寒凝经脉，使气血运行不畅，胞宫经血流通受碍，以致冲任、胞宫气血运行不畅，“不通则痛”；或冲任、胞宫失于濡养，则“不荣而痛”。其病位在胞宫、冲任，变化在气血，表现为痛证。虚者多责之气血肝肾之虚，实者多责之寒、热、湿、郁，也有因子宫发育不良或畸形，或子宫位置过度不正等而发生痛经的。

妇女在未行经期间，致病因素虽或存在，但由于冲任气血比之经期较为平和，病因常不足以引起冲任气血瘀滞或亏虚，故平时不见小腹疼痛。经期及月经前后，生理上冲任的气血较平时变化急骤（血海由满而盈，由盈而溢，由溢而虚）。此种特殊生理状态易受致病因素干扰，加之素体因素的影响，便可发生痛经。

（一）气滞血瘀 

素多抑郁，复伤情志，肝气更为怫郁，郁则气滞，气滞血亦滞，血海气机不利，经血运行不畅，以致发为痛经。

（二）寒凝胞中

多因经期冒雨涉水、游泳，或经水临行贪食生冷，内伤于寒 ；或过于贪凉，或生活于湿地，外伤风冷寒湿，寒湿客于冲任、胞中，以致经血凝滞不畅；也有因素体阳虚、冲任虚寒，致使经水运行迟滞而痛。

（三）湿热下注

宿有湿热内蕴，流注冲任，阻滞气血 ；或于经期、产后（包括堕胎、小产）而感湿热之邪，稽留于冲任，或蕴结于胞中，湿热与经血相搏结发为痛经。

（四）气血虚弱 

脾胃素弱，化源不足，或大病久病后气血俱虚，冲任气血虚少，行经后血海空虚不能濡养冲任、胞脉，兼之气虚无力流通血气，因而发生痛经。

（五）肝肾虚损

多禀赋素弱，肝肾本虚 ；或因多产房劳，损及肝肾，精亏血少，冲任不足，胞脉失养，行经之后，精血更虚，冲任胞宫失于濡养，因而发为痛经。

实者疼痛多发生在临行之际，因此时血海气实血盛，易生瘀滞，若此时因气郁，或寒、热、湿邪干扰血海经血，以致血滞作痛，经水溢泻，瘀滞随之而减，故经后疼痛常能自消。但湿热痛经常因湿热缠绵留连，故平时亦可作痛，逢经期而加重。虚者疼痛多发生在经将净之时，因此时血海正虚，胞脉更失濡养之故。经后血海气血渐复，疼痛亦渐消减。若虚未能得到补足则遇经期而痛复发。由于妇女本不足于血，即或因实证为痛，亦常兼不足，如肝郁血虚，肝郁脾虚，肝郁肾虚等均是临床常见的虚实夹杂的痛经证。又如气血本虚，血少不畅，运行迟滞，便是虚中夹实的痛经证。所以痛经“挟虚者多，全实者少”。

二、西医病因病机

由于子宫肌痉挛性收缩，导致组织缺血而引起。引起子宫肌痉挛的原因为宫颈内口或宫颈管狭窄，子宫过度后倾后屈，经血流通不畅，子宫必须加强宫缩才能排出经血，因而多在月经第 1～2 天痛经，俟大量经血排出后，疼痛立即消失。此外，子宫发育不良、畸形等时，子宫肌产生不协调收缩，亦可引发痛经。而当子宫内膜整块剥脱，以致排出不畅，引起痉挛性痛经者，称为膜样痛经。有时精神过度紧张，感觉过敏、过劳、受寒、生活习惯改变或在健康状态不良（如贫血或慢性疾病）时，均可发生痛经。

痛经多发生在有排卵的周期，而在无排卵周期的月经则多无痛经。这是由于排卵后在孕激素的作用下，分泌期内膜合成较多的前列腺素 F2a（PGF2a），能刺激子宫收缩。月经期子宫内膜破碎，PGF2a 即释放出来，作用于子宫肌和血管，引起强烈收缩而发生痛经。随着子宫内膜的脱落排出，PGF2a 亦排出体外，进入血循环的 PGF2a 被靶器官吸收和破坏，痛经逐渐减轻和消失。前列腺素进入血液循环，可引起全身性反应，如恶心、呕吐、腹泻等。

临床上常将其分为原发性痛经和继发性痛经。原发性痛经是指生殖器官无器质性病变的痛经 ；继发性痛经是指由于生殖器官某些器质性病变而引起的痛经。

本章主要阐述原发性痛经。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

（1）明确疼痛发生的时间和性质，应是发生于经期或行经前后，有规律的周期性出现，下次经期又复发作。

（2）疼痛程度有轻有重，疼痛部位多在下腹部，亦可波及全腹或腰骶部作痛，或有外阴、肛门坠痛。严重疼痛可出现恶心、呕吐，面色苍白，冷汗淋漓，甚至昏厥。

（3）检查 ：注意全身健康情况，神经类型，并排除可以引起痛经的全身或局部器质性疾病。

（二）鉴别诊断

根据临床表现及详问病史，了解月经的期、量、色、质与疼痛的关系，进行动态观察，一般可明确诊断。但应注意其他疾病出现的腹痛证亦可发生在经期或于经期加重。

1．异位妊娠破裂 异位妊娠破裂之腹痛，多有停经史及妊娠资料可查，孕后可有一侧少腹隐痛，不规则阴道流血史，发作时突然腹痛如撕裂状，剧痛难忍，伴面色苍白、冷汗淋漓、手足厥冷，或伴有恶心呕吐。但亦有无明显停经史即发生异位妊娠破裂者。

2．先兆流产 先兆流产有停经史及早孕反应，可见阴道流血，妊娠试验阳性，B超检查子宫腔内有孕囊，而痛经则无上述妊娠征象。

3．肿瘤蒂扭转、破裂、变性 除有肿瘤病史可扪诊查及外，往往突然发作，过去并无明显之周期性痛经史，此次发作时亦与月经周期无关。

4．卵泡破裂或黄体破裂 卵泡破裂或黄体破裂也可致腹腔内出血而出现突发性下腹痛。前者多发生于月经周期的中段，后者则发生于经前或妊娠早期，一般有诱因可查，如性交、剧烈运动或腹部挫伤等。

5．急性盆腔炎 除腹部胀痛外，多伴有高热烦渴等热证表现，并有带下异常等。上述几种妇科痛证均与月经周期性发作无甚关系，应详加鉴别。其他内、外科之腹痛，如急性阑尾炎、胃肠出血等，亦需根据病史、症状、体征，仔细鉴别。

四、治疗

（一）中医辨证论治

痛经的治疗原则总以调理冲任气血为主。治疗分两个阶段进行 ：月经期行气和血止痛以治其标，由通着手，虚则补而通之，实则泻而通之 ；平时审证求因以治本，以调为法，调气和血，调理冲任。同时还应兼顾素体情况，或调肝，或益肾，或扶脾，使之气顺血和，冲任流通，经血畅行则无痛感。

此外，因痛经与月经关系密切，故不论对何种病因病机的痛经，均宜在月经来潮前夕加用理气药，月经期中加用理血药，月经净后加用养血和血药。经期不宜用滋腻或过于寒凉的药物以免滞血。治疗时间一般主张 3 个周期以上，并应预防用药，经前3～5 天即开始治疗。

痛经的辨证要点是根据疼痛的性质、部位、程度、时间，结合月经的期、量、色、质与兼证、舌脉，判明寒、热、虚、实。

疼痛的性质、程度：掣痛、绞痛、刺痛、拒按属实证；隐痛、坠痛、喜揉喜按属虚证；

下腹冷痛，得温痛减，属于寒证 ；下腹痛如针刺，得热痛剧，属于热证 ；胀甚于痛，矢气则舒属于气滞 ；痛甚于胀，经行血块排出，腹痛减轻，属于血瘀。

疼痛的时间 ：发生于经前或经潮 1～2 天内多属实证 ；经后腹痛绵绵多是虚证。

疼痛的部位 ：痛在两侧少腹病多在肝 ；小腹痛引腰脊者病多在肾。

总而言之，痛经病位在冲任胞宫，变化在气血。临床上寒证多而热 ；证少，实证多而虚证少，夹虚者多、而全实者少。审因论治，方能药到病除。

1．气滞血瘀

证候特点 ：每于经前 1～2 日或经期小腹胀痛，胀甚于痛，拒按，或伴乳房胀痛、 胸胁胀满不适 ；或月经先后无定期，量少，或经行不畅，经色紫暗有块，血块排出后痛减；常伴有烦躁易怒，甚或恶心呕吐，舌紫暗或瘀点，脉弦滑或弦涩。

治法 ：理气活血，祛瘀止痛。

方药 ：膈下逐瘀汤（《医林改错》）。

当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、枳壳、延胡索、五灵脂、丹皮、乌药、香附、甘草。

加减 ：肝郁较甚，胸胁乳房痛甚者，加柴胡、青皮 ；肝郁化热，症见口干，口苦，月经持续时间长，色暗质稠，舌红苔黄，脉弦数，加栀子、夏枯草、黄芩；若痛经剧烈，伴恶心呕吐，苔厚腻，脉滑，为肝气挟冲气犯胃，加竹茹、生姜、法半夏，若痛连肛门，兼前阴坠胀者加柴胡、川楝子、大黄；若肝郁伐脾，症见胸闷、食少者可加白术、茯苓、 陈皮。

2．寒凝胞中

（1）阳虚内寒型

证候特点 ：经期或经后小腹冷痛喜按，得热痛减，经量少，经色暗淡 ；腰腿酸软，小便清长，苔白润，脉沉。

治法 ：温经暖宫，调血止痛。

方药 ：温经汤（《金匮要略》）加附片、艾叶、小茴香。

吴茱萸、当归、芍药、川芎、人参、生姜、麦门冬、半夏、丹皮、阿胶、桂枝、甘草、附片、艾叶、小茴香。

本方以吴茱萸、桂枝温经散寒兼通血脉以止痛 ；当归、川芎养血调血止痛 ；阿胶、 麦冬养血益阴 ；丹皮化瘀行血 ；芍药、甘草缓急止痛 ；人参益气，元气不虚者可去之；生姜、半夏温中和胃安冲气，疼痛而见恶心呕吐者宜用 ；加附子、艾叶、小茴香以增强温肾暖宫，散寒止痛之效。

（2）寒湿凝滞型

证候特点 ：经前数日或经期小腹冷痛，得热痛减，按之痛甚，经量少，经色暗黑有块；或有畏冷身痛，苔白腻，脉沉紧。

治法 ：温经散寒除湿，活血理气止痛。

方药 ：少腹逐瘀汤（方见月经过多）加苍术、茯苓。

全方以温经活血止痛见功，但除湿之力不足，故加苍术燥湿化浊，茯苓健脾渗湿。

3．湿热下注型

证候特点 ：经前、经期小腹胀痛，拒按，有灼热感。或伴有腰骶部胀痛 ；或平时小腹部隐胀痛，经来疼痛加剧，经色暗红，质稠或有块 ；3 平时带下色黄或有秽臭 ；时或低热起伏，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉经弦数或濡数。

治法 ：清热除湿，化瘀止痛。

方药 ：清热调血汤（《古今医鉴》）加红藤、败酱草、薏苡仁。

丹皮、黄连、生地、当归、白芍、川芎、红花、桃仁、莪术、香附、延胡索、红藤、败酱草、薏苡仁。

本方以桃红四物汤为基础养血活血，丹皮凉血化瘀，生地清热凉血，黄连清热解毒燥湿，香附、延胡索、莪术调气止痛，加红藤、败酱草、薏苡仁以增强清热除湿，消瘀止痛之功。

4．气血虚弱型

证候特点 ：经净后或经前或经期小腹隐隐作痛，喜揉按，月经量少，色淡，质薄；神疲乏力，面色萎黄，或食欲不振，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法 ：益气补血止痛。

方药 ：十全大补汤（《太平惠民和剂局方》）。

人参、黄芪、白术、茯苓、甘草、肉桂、当归、川芎、白芍、熟地。

方中四君加黄芪以补气，四物补血，肉桂温阳散寒，共奏益气补血止痛之功。若症见胁痛，乳胀、小腹胀痛血虚肝郁者，上方加柴胡，小茴香、乌药。症见头晕、心悸、眠差、血虚者，加枸杞、夜交藤。畏冷喜热熨者，酌加附片、艾叶、仙茅。

5．肝肾虚损型

证候特点 ：经期或经后一二日内小腹绵绵作痛，经色暗淡，经量少而质薄 ；或有头晕、耳鸣、眼花 ；或腰酸，小腹空坠不温 ；或潮热、脉细弱，或沉细，若薄白或薄黄。

治法 ：益肾养肝止痛。

方药 ：调肝汤（《傅青主女科》）。

当归、白芍、山茱萸、巴戟天、阿胶、山药、甘草。

方中当归、白芍养血柔肝 ；山萸肉益精气、养肝肾 ；巴戟天滋肾益冲任 ；阿胶滋阴益血 ；山药健脾补中。全方补肾益精，养血健脾以调达肝气而见功。

（二）其他治疗

1．针灸

（1）针刺 ：合谷、三阴交。实证用泻法，虚证用补法

（2）电针 ：中极、关元、三阴交、血海、地机、足三里穴。

（3）灸法 ：关元、气海、曲骨、上髎、三阴交。适用于各型痛经。

2．穴位注射 当归注射液 4ml，双侧三阴交穴位注射。

3．耳针 取皮质下、内分泌、交感。

（三）西医治疗

治疗原则主要是对症治疗，以止痛、镇静、解痉为主。

1．前列腺素抑制剂

（1）消炎痛 ：每次 25mg，痛时服，每日可服 2～4 次，痛止停药。

（2）芬必得 ：每次 300mg，每日 2 次，感到轻微腹痛即服药，连服 3 天。

2．镇痛剂 当痛经严重时，可用哌替啶、吗啡等麻醉性止痛药物。因容易成瘾，故不宜久用。常予罗通定 60mg，疼痛时肌内注射。

3．解痉及镇静药

（1）阿托品 ：0.3～0.5mg，疼痛时皮下注射。

（2）苯巴比妥 ：0.03g，每日 1～3 次口服，与止痛药合用能增强疗效。

4．性激素治疗

（1）雌激素 ：适用于子宫发育不良者，能促进子宫发育，改善子宫血运。补佳乐1mg，从月经第 5 天开始服用，每日一次，连服 21天为一周期，用 3～6 周期。

（2）孕激素 ：抑制子宫收缩，重新调节雌、孕激素平衡，用于膜样痛经，可使子宫内膜呈碎片样排出。自月经第 20 天起肌内注射黄体酮 20mg，每日一次，共 5 天。

（3）雌孕激素复合物 ：适用于少数痛经较顽固者，可抑制排卵，使子宫内膜受抑制，抑制前列腺素。用法：口服避孕 I 号或 II 号，于月经第 5 天起，每晚口服 1～1.5 片，连服 22 天，连续用 3～6 个周期。

（4）甲基睾酮 ：排卵前后使用可使黄体期子宫肌壁张力减低，收缩力下降，疼痛减轻，但不影响排卵。甲基睾酮 10mg，每日 2～3 次，从排卵前 4 天开始服用，连续8 天为一疗程，可连续使用 3～6 个疗程。

（5）维生素 B6 ：能促进镁离子透过细胞膜，增加细胞浆内镁离子浓度，镁离子直接作用于子宫肌细胞，拮抗钙离子对子宫的收缩作用，从第而抑制子宫收缩，减轻疼痛。每次 100mg，每日 2 次，治疗 4～6 个月。

（6）钙通道阻滞剂 ：该类药物干扰钙离子通过细胞膜，并阻止钙离子由细胞内库存中释放出而缓解平滑肌收缩。硝苯地平 20～40mg 口服，给药后 10～30min 子宫收缩减弱，疼痛减轻，可持续 5h，无特殊病副反应。

五、预后

一般的原发性痛经经过及时治疗，症状可以很快得到控制，但若治疗不彻底，或迁延治疗，反复发作，缠绵不愈，以致影响正常的生活和工作，引起精神紧张，诱发经前紧张综合征，影响生活质量，故应及早、及时治疗。器质性病变引起的痛经疗效尚不满意。

六、预防与调护

（一）保持清洁

月经期血室空虚，邪毒容易乘虚而入，阻滞胞宫而发生痛经。故应保持外阴清洁卫生，禁止性交、盆浴和游泳。

（二）避免过劳

经期出血体力下降，过度劳累则伤肾，且又耗气动血，以致胞宫胞脉失于濡养，不荣而痛，故经期要避免重体力劳动和剧烈体育运动。

（三）避免寒凉

经期抵抗力下降，若感受寒凉或寒湿之邪，则气血易于凝滞以致不通则痛，发为痛经。因此，经期不宜当风感寒，冒雨涉水，冷水洗脚或冷水浴。

（四）精神调理

月经期阴血偏虚而肝气容易偏旺，若伤于七情，可加重痛经，故应保持心情舒畅，消除紧张烦闷或恐惧心理。

 

第十一节  经前期综合征

 

经前期综合征（PMTS）是指月经来潮前 7～10 天，部分妇女伴有生理上、精神上及行为上的改变，如头痛、乳房胀痛、全身乏力、紧张、压抑或易怒、烦躁、失眠、腹痛、水肿等一系列症状。影响正常生活和工作。月经来潮后症状即自然消失。目前认为是一种心理神经内分泌疾患，其发生的原因尚不清楚，临床诊断亦无统一标准。

治疗方面基本上是对症治疗，远期疗效不甚乐观。

中医学虽无此病名，但有关该病的论述散见于各医籍中，如“经前便血”，“经前发热”，“经前泄水”，“经前烦躁”等，名目繁多，其中清代《叶天士女科医案》载该类病名最多，达 20 余种。现代中医妇科学中常将以上症状统称为“月经前后诸证”，“经前期综合征”。

一、中医病因病机

经前期综合征临床表现症状众多、复杂，如经行头痛、发热、吐舰、口糜、浮肿、咳喘、情志异常等。另如经行泄泻、抽搐、呃逆、唇青紫肿胀、痒疹等，虽较少发生，但古籍及现代临床都有所见。女子以血为用，五脏六腑皆赖气血濡养。而经、孕、产、乳数伤于血，使妇女处于血分不足、气分偏盛状态，即有余于气，不足于血。临界经期阴血由冲任二脉下注胞宫，血海充盈，而全身阴血不足，加之患者体质禀赋阴阳偏颇之异，常累及肝、脾、肾、心等脏腑致其功能或气血失调而出现经前期综合征。

联系脏腑气血生理病理，具体病机有以下几种 ：素性抑郁，导致肝郁，气郁不畅故见烦躁易怒，乳房胀痛 ；肝郁化火，则出现经行口糜、吐衄，上扰清窍，而致头痛头晕 ；火扰心神，则情志异常 ；素体脾弱，行经气随血下，脾气益亏，脾虚不能运化水湿，水湿下注为经行泄泻 ；水湿泛溢肌肤而为经行浮肿 ；若脾不统血，血不归经，则可大便下血。平素阴血偏虚，行经阴血更虚，阴虚水不涵木，则肝阳上亢，故头晕头痛，烦躁失眠 ；阴虚生内热出现经行发热 ；阴虚阳亢则经行眩晕 ；血虚生风则经行出风疹块 ；精血不足，经脉失养则经行身痛 ；心神失养则坐卧不宁 ；肾水亏虚，津液不能上承，可致经行音哑。

西医学认为本病是一种心理神经内分泌疾患，其病因尚未完全清楚。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断 

（1）特殊而短暂的与月经有关的症状，发生在黄体期而消失于卵泡期。

（2）一些症状重复出现，每月发作一次。

（3）症状的严重程度已影响生活。

（4）必要时结合雌激素或孕酮测定，或参考阴道细胞涂片检查以确诊。

（二）鉴别诊断 

本病应与心、肾疾病引起的水肿、营养缺乏性水肿相鉴别 ；有乳房结节者应与乳腺病相鉴别 ；精神症状严重者应与周期性精神病、症状性精神病、反应性精神病及神经官能症相鉴别。

三、治疗

（一）中医辨证治疗

本病的发生与冲脉之气有密切关系。在脏腑与肝、脾、肾三脏密切相关。肝为冲脉之本，故以肝尤为重要。治疗常以调肝为主，采取柔肝、疏肝等法。其他如脾虚者，法当健脾；肾阳虚者，治宜温肾扶阳 ；肝肾阴虚者，当滋补肝肾 ；阴虚阳亢者，又当滋阴潜阳 ；血虚气弱者，当养血益气 ；心脾两虚者，则宜养心益脾。

1．经行乳胀

证候特点 ：经前乳房胀痛，甚则不能触衣，疼痛拒按，经行小腹胀痛，胸胁胀满，烦躁易怒，经行不畅，色暗红。舌质红，苔薄，脉弦。

治法 ：疏肝理气，活血通络。

方药 ：柴胡疏肝散（《景岳全书》）加味。

柴胡、枳壳、香附、川弯、白芍、当归、川楝子、路路通、陈皮、甘草。

加减 ：若乳房内有结块者，可加莪术、穿山甲 ；若口苦口干，头晕心烦，舌边尖红，苔黄者，去川芎加牡丹皮、山栀子、夏枯草。

2．经行泄泻

（1）脾虚

证候特点 ：每届经期，或经行前后，大便溏薄，倦怠嗜睡，肢软乏力，或脘腹胀闷，或面目浮肿。舌质淡，苔白润或白滑，脉濡缓。

治法 ：健脾益气，淡渗利水，

方药 ：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）。

党参、炒白术、茯苓、炒扁豆、莲子肉、山药、桔梗、薏苡仁、砂仁（后下）、大枣。

加减 ：若腹痛即泻，泻后痛止，为脾虚肝木乘之，应扶脾抑肝，方用痛泻要方。

（2）肾虚

证候特点 ：经前或经期大便泄泻，晨起尤甚，腰酸腿软，畏寒肢冷，头晕耳鸣，月经量少、色淡，平时带下量多、质稀，面色晦暗。舌质淡，苔白滑，脉沉迟无力。

治法 ：温肾健脾，除湿止泻。

方药 ：健固汤（《傅青主女科》）合四神丸（《校注妇人良方》）。

人参、炒白术、茯苓、薏苡仁、巴戟天、吴茱萸、肉豆蔻、补骨月旨、五味子。

加减：若有经来胸闷胁胀，腹部胀痛等症者，说明肝郁气滞，可加用香附、乌药、白芍疏肝行滞，调经止痛。

3．经行头痛

（1）血虚

证候特点 ：经行或经后头痛头晕，心悸气短，神疲乏力，少寐多梦，舌质淡，苔白，脉虚细。

治法 ：养血益气。

方药 ：八珍汤（《正体类要》）加减。

黄芪、党参、白芍、熟地黄、柏子仁、阿胶、何首乌、川芎、当归、茯神。

加减 ：头晕头痛甚者，加枸杞、桑椹子 ；心悸失眠、多梦者，加百合、麦门冬、五味子。

（2）血瘀

证候特点 ：经前或经期，头痛剧烈，或胀痛，或刺痛，经行不畅，腹痛拒按，经色紫暗，有血块，舌质暗有瘀斑，或瘀点，脉涩或弦。

治法 ：活血化瘀，通络止痛。

方药 ：通窍活血汤（《医林改错》）加减。

赤芍、川芎、桃仁、红花、牛膝、荆芥穗、白芷、菊花。

加减 ：头胀痛，胸胁胀满、口苦心烦者，加香附、牡丹皮、山栀子、柴胡 ；痛如锥刺者，加地龙、全蝎。

（3）阴虚肝旺

证候特点 ：经行巅顶掣痛，头晕目眩，烦躁易怒，口苦咽干，舌质红，苔黄，脉弦细数。

治法 ：养阴清热，柔肝息风。

方药 ：杞菊地黄丸（《医级》）加减。

枸杞、生地黄、山茱萸、桑椹子、牡丹皮、荆芥穗、生龙骨、菊花、泽泻、白芍、黄芩。

加减 ：头晕眩甚者，加钩藤、夏枯草 ；月经量少者，加阿胶、当归。

4．经行情志异常

证候特点 ：经前或经期精神恍惚，心神不宁，无故悲伤，心悸失眠，月经量少，色淡，舌质淡，苔薄白，脉细。

治法 ：补血养心，安神定志。

方药 ：甘麦大枣汤（《金匮要略》）合养心汤（《证治准绳》），去川芎、法半夏。甘草、小麦、大率、黄苗、获等、茯神、柏子仁、远志、五味子、人参、酸枣仁。

加减 ：若兼经来头昏肢软，下腹胀痛者，此为气虚血瘀，治以益气养血活血为法， 拟用八珍汤加减治疗。

5．经行浮肿

（1）脾肾阳虚

证候特点 ：经前或经期面浮肢肿，腰膝酸软，疲倦乏力，纳呆食少，大便溏薄，经行量多，色淡质稀，舌质淡，苔白，脉沉弱。

治法 ：温肾健脾，化气行水。

方药 ：苓桂术甘汤（《伤寒论》）加熟附子、淫羊藿。

茯苓、桂枝、白术、甘草、熟附子、淫羊藿。

加减 ：若经行前后肿甚者，加防已、泽泻。

（2）气滞湿郁

证候特点 ：经前或经期面目浮肿，经前小腹胀满，脘闷胁胀，乳房胀痛，月经量少，色暗红，或有小血块，舌质正常，苔白，脉弦滑。

治法 ：理气行滞，化湿消肿。

方药 ：八物汤（《医垒元戎》）去熟地，加茯苓皮、泽兰。

当归、川芎、赤芍、延胡索、川楝子、木香、槟榔、茯苓、泽兰。

加减 ：若感头昏痛，四肢无力伴小腹痛，大便溏者，宜加党参、白术、茯苓、陈皮。

6．经行发热

（1）阴虚

证候特点 ：经期或经后午后发热，五心烦热，咽干口燥，两颧潮红，经量少，色鲜红，舌质红，苔少，脉细数。

治法 ：滋阴清热，凉血调经。

方药 ：两地汤（《傅青主女科》）加减。

地骨皮、生地黄、阿胶、白芍、玄参、麦冬。

加减 ：阴虚火旺，症见头晕耳鸣、大便干结，宜加川牛膝、珍珠母以清泻肝火。

（2）肝郁

证候特点 ：经前或经期发热，头晕目眩，口苦咽干，烦躁易怒，乳房、胸胁、少

腹胀痛，经量或多或少，经色深红，舌质红，苔微腻，脉弦数。

治法 ：疏肝解郁，清热调经。

方药 ：丹栀逍遥散（《薛氏医案》）。

牡丹皮、山栀子、柴胡、白术、茯苓、当归、白芍、薄荷、煨姜、甘草。

加减 ：此证如乳房结块肿痛更甚而瘀滞不通者，常酌加穿山甲、阜角刺、路路通；如兼见情绪紧张，忧郁不悦者，常用逍遥散加越鞠丸随症加减。

（3）血瘀

证候特点 ：经前或经期发热，乍寒乍热，小腹疼痛拒按，经色紫暗，挟有血块， 舌质紫暗，或舌边有瘀点，脉沉弦或沉涩有力。

治法 ：活血化瘀，清热调经。

方药 ：血府逐瘀汤（《医林改错》）加山栀子。

赤芍、桃仁、当归、生地黄、川芎、甘草、红花、枳壳、柴胡、措梗、牛膝、山栀子。

加减 ：若腰胀痛者，可加乌药、牛膝 ；气虚者，加党参、白术、茯苓。

（二）其他治疗

1．经行乳胀

（1）针灸 针刺屋翳、乳根、膻中、天宗、肩井以疏肝理气止痛。均用平补平泻。

（2）耳针 可选乳腺、神门、内分泌等耳穴，每次留针 2～3h，每日 1 次，10 次为一疗程。可达到疏肝解郁的目的。

（3）刺络放血 取穴窍阴、阳陵泉、阿是穴，三棱针点刺，或梅花针弹刺出血，隔日 1 次，可达到疏肝解郁的目的。

2．经行泄泻

（1）针刺脾俞、肾俞、腰阳关、三阴交、太溪、足三里、肓俞以温肾健脾。以补法为主，轻中度刺激。

（2）灸中脘、天枢、气海以温肾健脾，每次 20mm，每日一次。

（3）敷贴疗法丁香、胡椒各等量，共为细末，以水调和成小饼，敷肚脐上，一昼夜更换一次，连续 3～4 次。功能温阳化湿，用于脾虚肾虚型经行泄泻。

3．经行头痛

（1）针刺 风池、太阳、百会、脾俞、肝俞、血海穴以补气养血。以补法为主，留针 15～30min，轻刺激。

（2）太冲、行间、风池、百会、合谷以柔肝平肝。以泻法为主，捻转提插 5～ 15min强刺激。

（3）针刺风池、百会、太阳、合谷、阿是穴以化瘀止痛。以泻法为主，持续提插捻转 5～10rnin，阿是穴用三棱针放血。

4．经行情志异常

（1）针灸 取巨阙、膻中、神庭、神门、大陵、内关、三阴交，用补法，以安神定志。

（2）耳针 取胃、肾上腺、神门、肾、皮质下透内分泌、脑点、心、脑点透内分泌。 3 组耳穴（双侧）交替使用，电针刺激，通电 10～15min。必要时加百会、定神。

5．经行浮肿

（1）针灸 取肾俞、脾俞、大肠俞、小肠俞、关元、气海、三阴交、足三里、阴陵泉，采用补法。每次取 3～4 穴，轻中度刺激。

（2）耳针 取穴肾、脾、神门、内分泌、皮质下。每次取 2～3 穴埋针，1 周后更换。

每天病人自行按摩埋针处。

6．经行发热

（1）针灸 针刺大椎、内关、曲池、足三里、阳陵泉以扶正祛邪退热。采用泻法或平补平泻，重或中度刺激。

（2）耳针 取肾上腺、皮质下、内分泌。毫针刺激或埋皮内针。隔日 1 次。

（三）西医治疗

本病有相当部分的患者是由精神因素引起，因此应首选心理疗法，帮助患者消除紧张情绪，同时适当配合镇静剂及调节神经、精神症状的谷维素等。如属雌激素过高，孕激素不足则以孕激素治疗为主，属催乳素偏高者选用溴隐亭治疗，针对性选择用药可提高临床疗效。本病治疗联合用药效果更佳，可以减少单种药的剂量，又可以起到相互协同作用，如孕激素与雄激素联合应用或配合维生素 B6 及镇静剂等，或溴隐亭配合维生素 B6 等，服药时间多在月经中期开始，不必整月服药。

四、预防与调护

保持心情舒畅，注意摄生，饮食起居有节，勿偏食辛辣燥热之品。

 

第十二节  围绝经期综合征 

 

妇女由生殖年龄过渡到失去生殖功能的时期称为围绝经期（过去称为更年期）。围绝经期包括三个阶段 ：①绝经前期，闭经前 2～5 年，平均 4 年左右。②绝经期，持续闭经第一年。③绝经后期，月经停止后至卵巢内分泌功能完全消失时期，即进入老年期前的阶段。年龄范围是从 40～70 岁左右，大约占妇女一生中 1/3～1/2 的时间。围绝经期是妇女生命的重要转折点，是人体衰老过程中生理变化非常明显的阶段。

围绝经期综合征是指妇女在绝经前后的一段时期内出现月经紊乱、烘热汗出、五心烦热、头晕耳鸣、心悸失眠、烦躁易怒、腰酸痛、皮肤麻木刺痒或有蚁爬感、记忆力下降、浮肿便溏，甚或情志异常等与绝经有关的症状。

一、中医病因病机

本病发生在绝经前后，《内经》云：“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭， 地道不通，故形坏而无子。”经绝前后，肾气渐衰，天癸将竭，冲任脉虚，生殖功能逐渐减退以致丧失，脏腑功能逐渐衰退，此本是妇女正常的生理变化。但有些妇女由于素体差异及生活环境等的影响，不能适应这个阶段的生理过渡，使机体阴阳失于平衡，脏腑气血不相协调，因而出现一系列证候。

本病以肾虚为主，因偏于阴虚或偏于阳虚，或阴阳两虚而出现不同证候，并可累及心、肝、脾。

（一）肾阴虚

天癸属阴精。天癸渐竭，肾阴不足。若素体阴虚，或数脱于血，多产房劳者，在此期则可出现肾阴亏虚，阳失潜藏之证。若肾水不能上济心火，可致心肾不交 ；又肾阴不足以涵养肝木，或情志不畅，郁结化热，灼烁真阴，可致肝肾阴虚，肝阳上亢。

（二）肾阳虚

月经将竭，肾气渐衰，若素体阳虚，或过用寒凉及过度贪凉取冷，可致肾阳虚惫，若命门火衰而不能温煦脾阳，或劳倦过度，耗损脾阳，也可出现脾肾阳虚证候。

二、西医病因病机

卵巢功能减退是引起本征的主要原因。绝经前后妇女的低雌激素血症几乎是围绝经期症状的基础。

由于雌激素与孕激素锐减，血中含量降低，雌激素对垂体的反馈抑制作用减弱，于是产生下丘脑和垂体功能亢进。这种内分泌变化影响了植物神经中枢，涉及下丘脑释放激素及神经介质，干扰大脑皮质及影响其支配下的各脏器功能，而出现一系列植物神经功能失调症状。

围绝经期综合征的发病是生理变化、神经内分泌、社会文化因素互相作用的结果，其症状是否发生还与个人体质、健康状况及社会家庭环境变化、精神神经因素等密切相关。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1．临床症状 月经周期的改变，月经紊乱，或量多、血崩，或推迟、稀发、闭经；血管舒缩症状，如烘热汗出，眩晕，心悸等；精神神经症状，如情绪易于激动、抑郁、忧愁、失眠、甚或情志异常。

绝经期虽多在 49 岁左右，亦有因素体肾虚，天癸早竭，于 40 岁前即出现上证者，即西医所谓“卵巢功能早衰， 临床当注意慎勿妄用攻伐。

2．检查 需结合现代医学理化检查以排除肿瘤，或其他器质性病变。

（二）鉴别诊断

妇女进入围绝经期，年龄渐老，此期亦是高血压、动脉硬化、冠心病、颈椎病、 肿瘤等疾病的好发期。除了有围绝经期综合征症状外，往往会并见其他老年病，临证时应详细了解病情，以免误诊或漏诊他疾。如有内科疾患，应分别处理，勿延误病情。

四、治疗 

（一）中医辨证论治

本病主要因肾虚所致，治疗以固肾为主，不可妄用克伐，以免犯虚虚之戒。若肾病涉及他脏者，则需兼而治之。

1．肾阴虚

证候特点 ：月经推迟、稀发、量少，甚或闭经。平时带下量少，阴道干涩 ；头晕耳鸣，烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥瘙痒，腰膝酸软，口干，大便干结，尿少色黄，舌红少苔，脉细数。

治法 ：滋肾养阴，佐以潜阳。

方药 ：左归饮（见月经后期）加制首乌、龟板。

方中熟地、枸杞、山茱萸、制首乌滋肾养阴、补精血 ；山药、茯苓、甘草健脾益气以资气血生化之源，补后天以养先天。龟板育阴潜阳以补冲任。

加减 ：如皮肤瘙痒者加蝉蜕、防风、海桐皮、玉竹 ；头痛眩晕者加天麻、钩藤、石决明 ；腰腿痛加川断、木瓜。

若肾阴不足，不能上济于心，致心肾不交，水火不济，症见心悸怔忡、失眠多梦、健忘甚或情志异常者，治宜滋肾宁心安神，可兼服补心丹（《摄生秘剖》）。

生地、玄参、麦冬、天冬、党参、丹参、茯苓、酸枣仁、远志、五味子、柏子仁、

桔梗、当归，为蜜丸，朱砂为衣。

若阴虚火旺，兼见烦躁易怒，胁痛口苦，烘热汗出，治宜滋肾柔肝，育阴潜阳。方用左归饮合二至丸（方见经期延长）。

2．肾阳虚

证候特点 ：月经过多或崩中漏下，或闭经，腰膝酸软，面浮肢肿，形寒肢冷，夜尿多或尿频失禁，舌淡苔薄，脉沉细无力。

治法 ：溢肾扶阳，佐以健脾。

方药 ：右归丸（方见月经后期）合理中汤（《伤寒论》）。

熟地、山药、山茱萸、枸杞、附子、肉桂、当归、鹿角胶、杜仲、兔丝于、干姜、人参、白术、甘草。

方中熟地、山茱萸、枸杞滋养肝肾 ；附子、肉桂、干姜、鹿角胶、杜仲、菟丝子温肾补阳 ；党参、白术、山药、炙甘草健脾益气 ；当归养血调经，便溏者去当归加肉豆蔻以温涩止泻。

3．肾阴阳俱虚

证候特点 ：时而畏冷，时而烘热汗出，头晕耳鸣，腰酸乏力，舌苔薄，脉细。

治法 ：补肾扶阳，滋养冲任。

方药 ：二仙汤（《中医方剂临床手册》）合二至丸（方见经期延长）加熟地。

仙茅、仙灵脾、当归、巴戟天、黄柏、知母、女贞子、旱莲草、熟地。

方中仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳 ；熟地、女贞子、旱莲草滋养阴精 ；黄柏、知母滋肾阴泻相火 ；当归温润养血而调冲任。

（二）其他疗法

1．针刺疗法 主穴取大椎、关元、中极、肾俞、合谷、足三里；配穴取曲骨、印堂。 只针不灸，只补不泻。

2．精神调理法等。

（三）西医治疗

1．心理治疗 医生和病人进行定期交谈，用解释、鼓励、说服等方法使患者了解更年期是一个正常的生理阶段，通过适当的调理可以减轻或消除症状，以解除顾虑，稳定情绪，促使患者恢复健康。

2．对症治疗 对于症状明显的，在心理治疗的基础上还需辅用安定、眠尔通、苯巴比妥、谷维素、多虑平、奋乃静等药物治疗。

3．激素替代治疗 仅用于症状较顽固，用上述疗法效果不佳者。少量雌激素可达到如下目的 ：预防和治疗更年期综合征 ；预防血管硬化，减少心血管疾患 ；预防和抑制骨质疏松症的发生 ；延缓衰老过程。所用的激素主要是女性激素，包括雌激素和孕激素。

（1）常用雌激素替代治疗方案

①低剂量雌激素治疗 ：当患者的子宫及附件已切除，则可连续地或间断地使用低剂量雌激素治疗，选择药物可根据当地供应情况，剂量和使用方法按患者的实际需要，按症状的轻重而定，绝不可千篇一律。

②乙炔雌三醚周期性治疗（商品名尼尔雌醇）：每半月口服 2mg。此药为长效雌激素，口服后储藏在体内脂肪中，缓慢释放，对宫颈、阴道、外阴、尿道、膀胱等处的表皮有适当的增殖作用，与短效的雌激素相同。但与之不同处是对子宫内膜作用小，不会引起子宫内膜过度增殖。

③雌三醇口服或阴道治疗 ：可以治疗萎缩性炎症及其他有关症状。剂量小，副作用少，对肝脏酶系统、血凝因子、糖代谢、体重、血压、血浆蛋白结合激素的代谢，无不良影响。所以对雌二醇治疗有禁忌证者，如高血压、高甘油三酯、糖尿、血栓形成倾向或经过手术治疗的子宫内膜癌或乳腺癌预后良好者，可选用雌三醇或雌三醚，在目前条件下此两药被认为是比较安全的雌激素。

④雌-孕激素联合周期治疗 ：每月应用雌激素 21 天，在最后的 10 天中同时加用孕激素，可以给安宫黄体酮或炔诺酮 2.5～5mg，口服，每天一次，然后同时停药，等撤退性出血停止或第 5 天再开始第二周期治疗。在采用此治疗方案时，必须每年检查一次子宫内膜的变化。

⑤雌激素和雄激素周期治疗 ：这两种激素对垂体的抑制有协同作用，可减少雌激素的用量和副作用。近年来常采用结合雌激素 0.3～1.25mg，甲基睾丸素 5mg，开始每日口服 1～2 次，一周后注意调整剂量，服药 3 周，停药 5～7 天为一周期。

（2）单用孕激素治疗 患者除更年期综合征外，尚有其他雌激素药物的禁忌。可治疗部分患者的潮热现象。可用长效甲孕酮肌内注射，100～150mg，3 个月一次。或用 18-甲-炔诺酮 250mg，每日口服 1 次。对于月经周期延长或不规则者，可于周期的第 15～25 天口服安宫黄体酮 4～8mg，或炔诺酮 2.5mg，每日 1 次。此疗法对于神经过敏、易激动、易怒等精神神经症状亦有一定疗效。

（3）目前有人试用丹那唑（炔睾醇）治疗伴有严重血管舒缩症状的绝经后妇女， 每天 100mg，连服 3 个月，可收到明显的治疗效果。

（4）国外应用皮下埋植雌二醇 50mg 与睾丸酮 100mg，12 个月埋植 1 次，能解除潮热、抑郁、情绪不宁、头痛、失眠等症状。

五、预后

本病治疗得当，调理适宜，多可向愈。

六、预防与调护

本病症状杂多，病程长短不一，病情容易反复，疗效常不稳定。但由于本病不属器质性疾病，又是一生理过程中的多发证候，只要治疗得当，患者积极配合，坚持治疗，预后良好。

由于这段时期内，有很多与老年相关的疾病可同时发生，因此，这一年龄阶段的妇女要定期作卫生咨询和健康检查，以排除或及早发现器质性疾病 ；生活、工作要劳逸适度，避免精神刺激，改善饮食，注意营养，避免各种诱发原因，以减轻围绝经期不适和减少围绝经期综合征的发生。

 

第十三节 经断复来

 

老年妇女，本已绝经而忽然又再行经者，或妇女绝经 1 年以上又见经潮者，称“老 经断复行”，又称“年老经水得行”、“妇人经断复行”。中医学认为老妇经断复行，但见经候不调，或兼见他证者，多属病态。

西医妇科学认为绝经后阴道出血，是指自然闭经1年后，阴道流血或流出血性分泌物，多为月经再潮，或生殖系良性疾病或恶性肿瘤引起，其出血可能来自阴道、宫颈、宫腔及输卵管、卵巢，因而可能是老年性阴道炎、宫颈息肉及生殖器官良、恶性肿瘤引起，也可能由其他非妇科病引起，其病因复杂，涉及范围较宽。尤其应注意排除恶性肿瘤所致的阴道出血。

一、中医病因病机

《医宗金鉴·妇科心法要诀》指出 ：“妇人七七四十九岁，天癸竭，若已断，或一年或三五年复来者，当审其有故无故，是何邪所干，随证医治也。”老年经断复行，属于病理的因素有气虚和血热。气虚有因中气不足，固摄无力，血失所统而致者，又有年老肾虚，门户不固，封藏失职而致者 ；血热有因产乳过众，耗伤阴血，邪热内生，热扰冲任，血海不宁，阴血下走而致者，亦有因房中不慎，肾精亏损，肝失濡养，相火妄动，扰及血室，迫血下行而致，经断复行，由血热而致者，常继发热随血去，冲任伤损而变生气阴血倶虚之证 ；若突然大量下血，失血过多，有形成“老妇血崩”而致昏晕之虑。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1．临床表现 年逾七七之期，经断1年以上，忽见阴道下血，其量或多或少。

2．妇科检查 外阴、阴道老年式，阴道内见少量血迹，有血自宫颈口流出，宫颈及子宫、附件均无异常肿物发现。

3．辅助检查 宫颈刮片未见癌细胞；子宫内膜活检结果提示：萎缩性或增殖性（包括增生期和分泌期）表现；B 超、腹腔镜、宫腔镜检查均排除生殖系肿瘤或器质性病变。

（二）鉴别

1．老年性阴道炎 如表现为血性白带时需与老年性阴道炎鉴别。临床表现有明显的外阴干涩、灼痛、瘙痒，阴道分泌物呈黄水状，严重者可有血性脓样白带。妇检可见阴道黏膜色红，可见片块出血点，分泌物涂片检查有助诊断确立。

2．宫颈息肉 表现为少量阴道出血时当与宫颈息肉鉴别。通过妇检可于宫颈口见舌形或楠圆形色鲜红之息肉。钳夹摘除后，经病检可确定诊断。

3．生殖系恶性肿瘤 出现溃疡或感染有阴道出血表现时当与经断复来鉴别。通过妇检、宫颈刮片、B超、腹腔镜、阴道镜及宫腔镜、子宫碘油造影、分段诊刮、病理检查，可明确诊断。

4．其他因素 如滥用含雌激素类药物、高血压、血液病及创伤所致的阴道出血当与经断复行鉴别。通过仔细询问出血前病史资料及相应检查可资鉴别。此类出血多有明显的误服药物史、既往高血压或血液病史及外伤史等。

三、治疗

根据年龄、体质、病程及出血量、色、质等情况，结合全身症状及舌脉表现辨其寒热虚实。一般而言，病程较长，体质较弱，年龄较大，出血色淡不鲜者多属虚证；病程较短，体质较盛，年龄较轻，出血色红质稠者多为有热。在此基础上，又需详查脉证。若伴见倦怠嗜卧，肢软无力，头昏心累，纳少便溏之症，舌淡苔薄白，脉细弱无力，多属脾肾气虚，阳气不布之证 ；若伴见头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热颧红，咽干口渴，舌红少苔脉细数者，多为肾水不足，阴虚内热之象。总之，本病属于本虚标实之证。

治疗上，根据年龄特点及“经水出诸肾”的原理，出血时急则治标，以止血为要，血止后，缓以治本，予以益气固肾，滋阴清热，使阴阳平秘则血循其常道。

（一）气虚证

临证特点 ：年逾七七，经水断绝 1 年以上而复行，量或多或少，色淡而不鲜或质稀夹血块，可伴见倦怠嗜卧，肢软无力，腰膝酸软，气短懒言，头晕心悸，纳少便溏，舌淡苔薄白，脉细弱无力。

治法 ：补肾扶脾，益气摄血。

方药 ：安老汤（《傅青主女科》）或举元煎（见月经过多）合寿胎丸（见月经先后无定期）。

1．安老汤 人参、黄芪、熟地、白术、当归、山萸肉、阿胶、黑病芥穗、甘草、香附、木耳炭。

本方乃傅青主治疗年老经水复行所设，原方功在益脾平肝，育阴止漏，主治妇人肝脾两虚，肾水亦亏，年老经水复行，或下紫血块，或红如血水淋漏不止，有似行经而实非行经者。人参、黄芪、白术益气补脾，脾健则能统血 ；当归、熟地、阿胶养血补肝，肝不虚则能藏血 ；熟 i 地配山萸肉大补肾水，肾水足则虚火自息，肝气自疏，肝舒则脾自得养 ；更以香附舒肝解郁，与参、术、归、地同用，使补中有行，补而不滞；黑芥穗、木耳炭理血止血，甘草和中益气，调和诸药。因本方有制止老年经水再行的作用，故名安老汤。

加减 ：腰痛加川断、杜仲 ；出血过多，宜去当归之辛窜活血，加贯众炭研末冲服。

2．举元煎合寿胎丸 人参、黄芪、炙甘草、炒升麻、炒白术、菟丝子、续断、桑寄生、阿胶。

若经断复来，血量多如崩而致昏晕者，为“老妇血崩”之症，可用加减当归补血汤（《傅青主女科》）。

当归、生黄芪、三七、桑叶。

方中补血汤乃气血双补之神剂，三七乃止血之圣药，加入桑叶者，所以滋肾之阴，又有收敛之妙。待血止后再增人白术、熟地、山药、麦冬、五味子以善其后。

（二）血热证

临证特点 ：年逾七七，经水断绝 1 年以上而复来，其量或多或少，色红质稠，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热颧红或咽干口渴，舌红少苔，脉细数。

治法 ：滋阴清热，安冲止血。

方药 ：益阴煎（《医宗金鉴》）或两地汤（见月经先期）。

生地、知母、黄柏、龟甲、缩砂仁、甘草。

若阴虚较甚，可去砂仁之温燥，加女贞子、旱莲草增强本方滋阴止血之力 ；血止后用滋肾益阴法以善其后。

四、预后

非生殖器器质性病变所致老年经断复行，坚持辨证施治，用药注意标本兼顾，可望获取较好疗效而预后良好。临床要注意进行妇科检查或诊断性刮宫或宫腔镜检查或作卵巢及垂体有关内分泌的测定以排除病理性原因。对检查未见异常者，还需动态观察、注意随访。经有关检查明确系器质性病变所致患者，宜尽快中西医结合处置。

五、预防与调护

（1）老年经断复行宜早期预防，忌早婚多孕，避免堕胎及人工流产，以免过早人为损伤肾气。

（2）中老年期间，多食用一些含补肾益精作用的中药药膳，如首乌、核桃、甲鱼、冬虫夏草及枸杞子等。

（3）慎用或在医生指导下使用含雌激素类的药物。

（4）适寒温，慎起居，调情志，房事有节，不妄作劳，以养其精；注意经、孕、产、乳及更年期“五期”卫生。

（5）精神护理 经断复行者，切忌盲目认为患了恶性肿瘤，不作认真医治而悲观厌世，更要避免忽视病情采取置之不理的态度。患者个人及亲属必须引起足够的重视，认真检查直至确诊和治愈。关心体贴病人，使之情绪稳定、舒畅。